頸內動脈顱內段閉塞支架成形術１例的護理體會

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)3A-0653-02

頸動脈粥樣硬化所致的狹窄被認為是缺血性卒中的重要危險因素，尤其是頸內動脈顱內段閉塞，無論采用內科治療、還是外科治療都一直是臨床治療的難點。我科采用支架成形術成功治療左側頸內動脈顱內段(眼段)閉塞1例，并已從臨床角度進行了成功報道，我們現就其護理總結如下。

1、病例介紹

病人，男，57歲，主因“反復發作右側肢體麻木無力2個月，突發言語不清、右側肢體無力2 d”入院。病人于2個月前無明顯誘因出現短暫發作性右側肢體麻木無力，步態不穩，呈間斷發作，每次持續數分鐘，每天發作10余次，每次發作形式無改變，癥狀無加重。發生上述情況后病人未予以重視和治療。入院前2 d，病人突發言語不清，右側肢體無力，右手不能持物，右下肢不能站立行走，到當地醫院按缺血性腦血管病治療2 d無效。入院后神經系統查體：意識清楚，部分性運動性失語，右側中樞性面舌癱，右側肢體偏癱，肌力2級，右側偏身感覺減退，右側肢體腱反射亢進，右側病理反射陽性，美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分為8分，BI指數為40分。既往無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史；不吸煙，但大量飲酒25年(250 g/d-500 g/d)。輔助檢查：血液、血生化檢查正常，血壓130 mmHg/75 mmHg(TCD)(1 mmHg=0.133 kPa)，腦電圖左側頻率減慢，心電圖正常，胸部X攝片檢查正常，經顱腦CT、經顱多普勒超聲、灌注CT、全腦血管數字減影血管造影術檢查等確診為左側頸內動脈眼動脈段完全閉塞，左側后交通動脈通過細小后交通動脈向左側大腦前動脈、大腦中動脈供血，腦血流灌注TICl分級2級。

2、治療與轉歸

病人在全身麻醉下行右側股動置管，在交換導絲引導下將導管置于左側頸內動脈C3段，在標準側位路徑圖下將導絲聯同微導管置于頸內動脈閉塞處大腦中動脈遠端。對病變部位行預擴張，行病變血管處血管成形成支架置入，殘余狹窄率約10％。手術成功手，撤出球囊及導絲，保留導引導管，麻醉下觀察30 min，血壓控制在收縮壓100 mmHg，舒張壓50 mmHg-70mmHg，防止發生高灌注損害和腦出血。造影顯示左側前循環供血良好，無血管痙攣及急性栓塞發生后撤出導引導管及動脈鞘，行股動脈縫合。太后行顱腦CT檢查，無出血及新發梗死灶出現。術后3 d復查灌注CT、TCD檢查均顯示正常。術后第3天NIHSS評分為2分，BI指數為75分。術后第5天病人右側上下肢肌力恢復至4級，術后8 d病人出院。

3、護理

3.1 術前護理

3.1.1 病人準備 由于頸內動脈顱內段完全閉塞行支架成形術是一種新的治療方法，存在卒中的危險，病人在術前可能會出現緊張、恐懼和疑慮等心理。因此應向病人耐心、細致地講解手術的必要性及安全性、手術方法、過程及注意事項，盡量消除其思想疑慮，使其在良好的狀態下配合治療。為給病人創造良好的睡眠環境，使病人得到充分的休息。術前口服阿司匹林150 mg/d和氯吡雷格75 mg/d，連服7 d。術前1 d備皮，行碘過敏試驗。術前6 h禁食、水、口服藥，術晨測體溫、脈搏、呼吸及血壓，術前2 h開始微泵持續靜脈給予尼莫地平1 mg/h。

3.1.2 護理準備 護理人員應參加術前討論，熟知操作步驟，明確護士術前、術中、術后的職責，做好所有急救物品及藥物的準備工作。要詳細了解病人病情既往病史，仔細評估神經功能缺損及日常生活能力等情況，同時進行血壓、心率、心功能的監測，了解病人是否有肝素、抗血小板因子和碘等藥物過敏史。了解出凝血時間、肝腎功能及血糖的情況。根據各種輔助檢查結果了解病人病變情況，以便進行可能發生的情況和并發癥的搶救和處理的充分準備。

3.2 術中密切配合

3.2.1 急救藥品及多靜脈通道的配合 為防止術中血壓下降、心動過緩或血壓升高、血管痙攣等情況，應常規準備好腎上腺素、阿托品、罌粟堿、尼莫地平、硝普鈉等急救藥品。同時，在進行頸內動脈顱內段閉塞支架成形術前護理人員應建立至少2條靜脈通道，以要保證急救和術中常規用藥的順利進行。

3.2.2 術中生命體征的監測 由于術中病人要使用大劑量造影劑，導管及導絲在推送過程中可刺激頸動脈血管，可能會發生血管痙攣造成腦缺血或缺氧，刺激迷走神經興奮而致心動過緩。氣囊擴張時有可能撕裂血管內和斑塊使栓子脫落而發生腦梗死等嚴重并發癥。因此，護士要注意監測生命體征。如出現心律、呼吸及血壓異常等應立即報告醫生處理。

3.3 術后積極護理

3.3.1 臥位休息，限制活動 頸內動脈顱內段閉塞支架成形術后要求病人取平臥位休息，頭部不能過高，小于30度，注意患側頸部不可過度前屈，頸部避免按壓，以免影響腦血液循環。翻身幅度要小，動作要輕，穿刺側下肢平伸制動，術后臥床休息1 d-3d，1周內限制劇烈活動，以防止支架脫落。

3.3.2 嚴密觀察，防止并發癥 頸內動脈顱內段完備塞支架成形術在術中可能造術血管損傷、微栓子脫落釋放，可能出現血管痙攣、支架血栓及卒中等并發癥。因此，應嚴密觀察術后頸動脈狹窄及血運改善情況，應在利用頸動脈超聲監測的同時監測血壓、心律、心率，觀察是否有頸部包塊、頸痛、頭痛、頭暈、偏盲、失語，肢體是否有抽搐或癱瘓加重等。24 h內密基本建設監測神志、瞳孔的變化，防止顱內出血發生，如出現神志改變，頭痛，嘔吐，應警惕有顱內出血的發生，并應立即報告醫生，及時處理。同時，為防止血栓形成，術后常規給予肝素40 mg皮下注射，每天2次，連用5 d，靜脈給予尼莫地平或加用硝酸甘油，使血壓控制在收縮壓100 mmHg-110 mmHg舒張壓50 mmHg-70mmHg。術后24 h內股動脈穿刺部位用砂袋加壓，術后2 h之內每15 min測足背搏動1次，囑病人在咳嗽時用手加壓傷口處，以防止出血，并隨時注意股動脈穿刺部位有無出血及血腫，注意觀察傷口疼痛的情況，如果病人出現患肢疼痛，或足背動脈搏動下降，皮膚溫度低，可給予適量血管擴張劑。注意患肢保持抬高，利于靜脈血液回流。囑病人多飲水，以利造影劑的排除。

3.4 院外悉心指導 病人出院時應指導病人按時口服腸溶阿司匹林加氯吡格雷(聯用至少6個月)以防止血栓再形成。對病人做好衛生宣教，如戒煙、戒酒、適當參加鍛煉、定期復查等，囑其如出現神經系統異常體征應及時就診，這對幫助病人早日康復具有重要的意義。

本文編輯：王釗林