腦出血昏迷病人早期呼喚的應(yīng)用與護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672-1888(2008)3A-0614-02

腦出血是高血壓合并動(dòng)脈硬化或其他原因造成的非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。它是我國(guó)中老年致殘、致死的主要疾病之一。由于出血部位、出血量及病理生理等各種復(fù)雜因素的影響，急性期病人經(jīng)常處于意識(shí)模糊或意識(shí)喪失狀態(tài)。如何使臨床意識(shí)障礙者盡早恢復(fù)意識(shí)，減少致殘率，是護(hù)理人員必須面對(duì)的護(hù)理實(shí)踐。意識(shí)喪失的病人聽(tīng)力很可能存在。只要聽(tīng)力存在就可以接受信息。呼喚作為一種神經(jīng)系統(tǒng)的有效刺激，目前已應(yīng)用于臨床。為了探討早期呼喚對(duì)腦出血昏迷病人意識(shí)狀態(tài)的影響，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月—2006年8月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦出血病人55例，其中男35例，女20例；年齡55歲—70歲，平均64.5歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①入選病例均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)病，且發(fā)病后48 h內(nèi)入院，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③非優(yōu)勢(shì)大腦半球基底核區(qū)出血，出血量<30 mL；④無(wú)心、肝、腎、肺等臟器的嚴(yán)重功能障礙；⑤Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)3分—8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤出血、腦干出血、小腦出血、多灶性出血、混合性腦卒中；②病前有嚴(yán)重聽(tīng)力障礙。

1.3 方法 根據(jù)入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，再隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中，對(duì)照組25例，觀察組30例。兩組病人在年齡、性別、病程、GCS評(píng)分及基礎(chǔ)疾病等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組與對(duì)照組均采用常規(guī)的治療與護(hù)理，包括脫水、降顱壓、保持呼吸道通暢，中樞神經(jīng)興奮藥(清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液等)，后期使用改善微循環(huán)藥物(丹參注射液等)；良好的生活護(hù)理及保持最佳營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡、防止并發(fā)癥等。觀察組在此基礎(chǔ)上加用語(yǔ)言、音樂(lè)、皮膚按摩的方式來(lái)刺激病人。方法如下。

1.3.1 言語(yǔ)呼喚促醒法 在護(hù)理病人時(shí)，要經(jīng)常呼喚病人的名字，給予言語(yǔ)信號(hào)刺激。護(hù)理操作中加入語(yǔ)言呼喚，在做各種操作時(shí)，將昏迷病人當(dāng)作清醒病人，并向他們做解釋工作，用言語(yǔ)呼喚促醒，如：“張大爺，我準(zhǔn)備給您吸吸痰，吸的過(guò)程中可能有點(diǎn)不舒服，請(qǐng)您堅(jiān)持一下，好嗎?”“來(lái)，我們給您翻一下身，換個(gè)體位，好嗎?這個(gè)體位躺時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)壓出壓瘡的。”“李阿姨，我們要給您抽血化驗(yàn)，可能有點(diǎn)疼，請(qǐng)您忍一下，好嗎?”等。讓病人家屬參與治療，鼓勵(lì)家屬與病人交談。親人或朋友的話(huà)音在一定程度上可使一些昏迷病人得到刺激。因此，每天定時(shí)安排病人親友探訪并鼓勵(lì)其與病人溝通，指導(dǎo)家屬對(duì)病人談及熟悉的人和事、感興趣的話(huà)題，尤其是與病人本人工作、生活、學(xué)習(xí)有關(guān)的內(nèi)容，向病人訴說(shuō)家中高興的事情，在耳邊輕輕呼喚病人的名字或稱(chēng)呼，并講一些鼓勵(lì)性的話(huà)語(yǔ)，避免談及傷心的話(huà)題，每天2次，每次30 min。每晚臨睡前指導(dǎo)家屬為病人朗讀一些優(yōu)美的文章或講述動(dòng)聽(tīng)的故事，每次30 min。

1.3.2 音樂(lè)呼喚促醒法 在生命體征平穩(wěn)的情況下，選擇病人患病前喜歡或熟悉的音樂(lè)(歌曲，戲曲等)反復(fù)播放，或選擇舒緩優(yōu)美的樂(lè)曲和鳥(niǎo)鳴聲、海浪聲、相聲、小品、天氣預(yù)報(bào)和新聞聯(lián)播等，采用低音喇叭遠(yuǎn)距離播放，音量以常人聽(tīng)清楚而不刺耳為準(zhǔn)，每天上下午各1次，每次持續(xù)30 min。播放時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免引起疲勞。

1.3.3 皮膚刺激促醒法 給予皮膚按摩：指導(dǎo)家人對(duì)病人肢體和全身皮膚進(jìn)行按摩，增加外界刺激。采用適當(dāng)溫度的水給病人擦洗全身，并配以按摩和刺激，如有目的地按壓足底及指尖，產(chǎn)生一定的疼痛感，每天8次—10次，每次10 min。還可引導(dǎo)家屬觸摸病人的頭面部、耳垂區(qū)域的皮膚，進(jìn)行體表按摩。每天5次，每次10 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、評(píng)價(jià)方法

兩組病人均從入院治療后6周，出院后8周分別給予評(píng)估，并比較兩組病人的清醒率、清醒時(shí)間及臨床療效(按GCS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：良好，意識(shí)清楚，言語(yǔ)及肢體功能恢復(fù)正常；中殘，意識(shí)清楚，生活能自理；重殘，意識(shí)清楚，需他人照顧；植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；死亡)。清醒時(shí)間以治療開(kāi)始至清醒計(jì)算。

3、結(jié)果

4、討論

臨床上腦出血病人，長(zhǎng)時(shí)間昏迷容易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥，甚至可以導(dǎo)致死亡或病情加重。因此，縮短病人的昏迷時(shí)間是減少各類(lèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵。所以，只要病人出現(xiàn)昏迷，早期就應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)有效的促醒治療，以免延誤病情，失去意識(shí)恢復(fù)的最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病人意識(shí)在較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法恢復(fù)。早期呼喚的護(hù)理方式屬于音樂(lè)療法的一種，其促醒作用機(jī)制可以從生物學(xué)的生理電現(xiàn)象得到解釋?zhuān)孩俾曇舻拇碳な苟伱?xì)胞產(chǎn)生微音器電位，進(jìn)而觸發(fā)蝸神經(jīng)產(chǎn)生動(dòng)作電位。該神經(jīng)沖動(dòng)沿蝸神經(jīng)傳入聽(tīng)覺(jué)中樞，即興奮大腦皮質(zhì)，經(jīng)分析處理引起主觀上的聽(tīng)覺(jué)。故經(jīng)常的呼喚(聲音刺激)，只要病人聽(tīng)覺(jué)器官和傳導(dǎo)通路未嚴(yán)重受損就能使其產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)和應(yīng)答，促使其清醒。②生理實(shí)驗(yàn)證明，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)存在起喚醒作用的功能系統(tǒng)，即腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)。聲波刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)沿蝸神經(jīng)傳到腦橋時(shí)，可刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，當(dāng)這一系統(tǒng)興奮，上行沖動(dòng)增加，就引起大腦皮質(zhì)的興奮灶增加，此時(shí)即出現(xiàn)覺(jué)醒狀態(tài)的腦電波，故易被喚醒。

同樣，音樂(lè)作為一種與語(yǔ)言及其聲音既相似又不同的特殊信息，對(duì)人體的各個(gè)系統(tǒng)可產(chǎn)生良好的心理、生理效應(yīng)。通過(guò)各種效應(yīng)，達(dá)到治療的目的。在音樂(lè)治療的過(guò)程中，音樂(lè)的旋律節(jié)奏可以調(diào)節(jié)大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，促使未受累的腦細(xì)胞進(jìn)行代償，從而彌補(bǔ)變性受損腦細(xì)胞的功能，改善大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，達(dá)到自身調(diào)節(jié)而加快意識(shí)恢復(fù)的目的。

通過(guò)皮膚刺激能增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，促進(jìn)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生，并把各種刺激投射到大腦皮質(zhì)上，形成新的神經(jīng)環(huán)路和功能重組，使大腦皮質(zhì)功能逐漸正常工作。因此，在歐美等國(guó)家，言語(yǔ)及音樂(lè)治療，并配以適當(dāng)?shù)钠つw刺激已成為昏迷病人促醒的一種重要干預(yù)手段，已收到明顯的療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組清醒率及清醒時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，致殘率明顯降低，說(shuō)明早期呼喚時(shí)腦出血昏迷病人具有明顯的促醒作用，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，腦出血昏迷病人應(yīng)早期進(jìn)行呼喚治療，以促使其早日清醒，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。病人從入院就應(yīng)該開(kāi)始，因?yàn)槁暡ǖ脑缙诖碳ぃ闲袥_動(dòng)的增多，可使大腦皮質(zhì)處于持續(xù)興奮狀態(tài)，而易于喚醒；治療模式啟動(dòng)太晚，由于昏迷時(shí)間長(zhǎng)，又沒(méi)有聲波刺激，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活沖動(dòng)減少，使大腦皮質(zhì)長(zhǎng)期處于抑制狀態(tài)，故不易被喚醒。呼喚，作為一種刺激療法，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有積極的作用。因此，護(hù)理人員不但要有精湛的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，而且要有高度的熱情和責(zé)任心，積極配合醫(yī)生采取和創(chuàng)造各種有效的護(hù)理和醫(yī)療條件，促進(jìn)病人早日清醒和恢復(fù)功能，提高復(fù)蘇的成功率和降低病死率。本次研究，僅限于Glasgow昏迷評(píng)分3分—8分的病人，研究范圍較小，且對(duì)呼喚所涉及的物質(zhì)基礎(chǔ)和機(jī)制尚缺乏全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，因此，有待今后繼續(xù)研究，使這項(xiàng)有意義的護(hù)理工作更加完善。

本文編輯：郭海瑞