胸壁巨大腫瘤切除鈦合金片修補(bǔ)胸壁缺損的護(hù)理

中圖分類號：R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)3A-0606-02

胸壁腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤，后者又分為原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤和直接侵犯胸壁的腫瘤。較大面積的胸壁缺損，特別是前或外側(cè)胸壁者，必須采用胸壁重建的方法，以保持胸壁的堅(jiān)固，防止胸壁軟化和反常呼吸，保證正常的呼吸生理和心肺功能。鈦合金片與其他胸壁修補(bǔ)材料相比，具有質(zhì)地堅(jiān)韌，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，抗沖擊力強(qiáng)，消毒操作方便，不影響X線的穿透力，不易造成皮下積液的優(yōu)點(diǎn)。2000年3月—2007年6月，我科對12例胸壁巨大腫瘤切除病人進(jìn)行了胸壁缺損的鈦合金片修補(bǔ)，經(jīng)精心的治療和護(hù)理，取得了較滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1、臨床資料

本組12例病人，男9例，女3例；年齡32歲—62歲，平均43歲；其中胸壁結(jié)核1例，肋骨纖維結(jié)構(gòu)不良2例，肋軟骨瘤5例，乳腺癌胸壁轉(zhuǎn)移1例，胸壁骨肉瘤1例，胸壁纖維肉瘤2例，右前胸5例，左前胸3例，胸骨旁3例，右后胸1例；腫瘤切除后胸壁缺損最小8 cm×11 cm，最大面積11 cm×15 cm；腫瘤切除后的胸壁缺損均選用有孔鈦合金片，修剪塑形后進(jìn)行骨性修補(bǔ)，傷口用兩側(cè)皮膚及轉(zhuǎn)移肌皮瓣覆蓋。

2、結(jié)果

本組12例病人無手術(shù)死亡，術(shù)后無胸腔積液、積氣，無反常呼吸，無皮下積液，創(chuàng)口均I期愈合。

3、護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 病人常因精神緊張、抑郁、自身形象的改變、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等而感到憂慮。護(hù)理人員耐心與他們交談，加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。術(shù)前向病人講解手術(shù)的相關(guān)知識：①手術(shù)的必要性，胸壁腫瘤除少數(shù)(如尤文肉瘤)對放射治療較為敏感者外，均需采用手術(shù)療法，徹底切除腫瘤。雖然有些胸壁腫瘤組織病理學(xué)屬良性，但切除手術(shù)后常易局部復(fù)發(fā)，因此切除范圍應(yīng)按惡性腫瘤對待。②手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，手術(shù)醫(yī)生有能力將胸壁腫瘤徹底切除，恢復(fù)胸壁的正常外形，保證胸壁的正常功能。③成功手術(shù)的病例，向病人及家屬展示出院病人的手術(shù)照片，特別是相同術(shù)式或難度更大的病人。打消病人的疑慮、緊張和恐懼心理，增強(qiáng)治療信心，積極配合手術(shù)。

3.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 胸壁巨大腫瘤切除導(dǎo)致較大面積的胸壁缺損，破壞了胸壁的完整性和胸腔壓力的穩(wěn)定性，影響到病人正常的心肺功能。術(shù)前呼吸功能鍛煉能改善肺功能，提高對手術(shù)的耐受性，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。具體方法：術(shù)前2周指導(dǎo)病人絕對禁煙；注意保暖，防止呼吸道感染；做深呼吸運(yùn)動，每次10 min-20 min，每日2次；練習(xí)腹式呼吸和縮唇呼吸，每分鐘呼吸7次—8次，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次10 min-20 min，每日2次；掌握有效咳嗽、排痰方法。

3.1.3 皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)的無菌要求高，備皮時注意動作輕柔，避免皮膚損傷。備皮后，手術(shù)部位用溫水毛巾輕輕擦洗。檢查手術(shù)范圍的皮膚有無癤腫和皮膚破損，如有感染應(yīng)及時進(jìn)行治療，待痊愈后進(jìn)行手術(shù)。本組l例手術(shù)部位皮膚有1 cm×1 cm的癤腫感染，給予碘伏消毒，每日2次，5 d癤腫愈合，術(shù)后未發(fā)生傷口感染。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的觀察 本組12例術(shù)后均入住胸外科ICU，給予床邊心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度呼吸的變化，15min-30 min記錄1次生命體征，平穩(wěn)后改為1 h-2 h記錄1次。術(shù)后2 d-3 d持續(xù)吸氧，氧流量2 L/min-4 L/min。尤其注意觀察呼吸頻率、幅度及血氧飽和度，以及有無呼吸困難、反常呼吸、發(fā)紺、氣促等情況。

3.2.2 呼吸道管理 病人全身麻醉清醒后，取半臥位，床頭抬高20°-30°。2 h協(xié)助病人坐起，拍背咳嗽。咳嗽時雙手放在傷口兩側(cè)，向切口方向加壓，以減輕切口張力和振動，使疼痛減輕。術(shù)后5 d內(nèi)常規(guī)給予慶大霉素8×10⁴ U加沐舒坦15 mg霧化吸入，每日3次，每次20 min-30 min。指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和吹氣球鍛煉，加強(qiáng)膈肌力量，改善肺通氣，防止肺泡萎陷，有效清除氣道分泌物，保障有效通氣，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)病人少量多次飲水，每次30 mL-50 mL，每20 min-30 min飲水1次，以增加體內(nèi)水分，防止氣道干燥及痰液黏稠。

3.2.3 創(chuàng)口的觀察與護(hù)理 鈦合金片也存在著一些缺點(diǎn)，如易松動。引起出血、疼痛，甚至穿破皮膚或胸內(nèi)臟器；抗感染能力差：皮膚縫合不嚴(yán)密，空氣可經(jīng)合金片上的孔道進(jìn)入胸腔造成氣胸。所以要做好創(chuàng)口的觀察和護(hù)理。術(shù)后創(chuàng)口用彈性繃帶加壓包扎48 h-72 h，使皮膚與胸壁緊密貼合。每日換藥，觀察創(chuàng)口有無紅腫、滲液；有無漏氣；有無皮下積液；合金片有無異常的隆起或凹陷及患側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況。本組2例由于淋巴回流受影響，術(shù)后出現(xiàn)傷口腫脹，給予紅外線照創(chuàng)口，每日2次，每次30 min。術(shù)后5 d-7 d創(chuàng)口腫脹消退。

3.2.4 胸腔引流的護(hù)理 為了術(shù)后胸腔內(nèi)的積氣、積血能充分引流，要保證胸腔閉式引流管的通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，每小時擠壓胸管1次，每日更換引流瓶，嚴(yán)格無菌操作。觀察記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。胸管放置48 h后，8 h引流量小于50mL，病人無胸悶、呼吸困難，X線肺膨脹良好，即可拔管。本組12例48 h-72 h拔管，拔管后無呼吸困難。本組1例拔管后引流口少量滲液，予以及時換藥，5 h后滲液停止。

3.2.5 活動與功能鍛煉 病人麻醉清醒后取半臥位，患側(cè)肩外展45度。肘關(guān)節(jié)屈曲30度，下墊一軟枕，使其與軀體同高。進(jìn)行患肢肌肉的等長收縮，防止患肢水腫。術(shù)后24 h，進(jìn)行患側(cè)肢體活動，包括手指屈伸、屈腕及肘部的屈伸活動，每次3 min-5min，每日3次。拔除引流管24 h后鼓勵病人離床活動，患側(cè)上肢用頸腕吊帶懸吊于胸前。于站立位將上體前屈及稍向患側(cè)側(cè)屈，使肩關(guān)節(jié)因重力而自然前屈及外展，作主動肘屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，以及腕與指抗阻練習(xí)。協(xié)助患肢逐步抬高與胸壁呈水平位，同時做同幅度肌肉的收縮和放松，促使淋巴液向腋下回流。術(shù)后第2周起即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的各個方向活動度和肌力練習(xí)。

4、小結(jié)

胸壁巨大腫瘤切除后致胸壁缺損的重建是胸外科的難題之一。術(shù)前的心理護(hù)理和呼吸道皮膚準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)測、傷口和呼吸道管理及早期活動和功能鍛煉能保證療效，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

本文編輯：郭海瑞