大劑量甲氨蝶呤治療急性淋巴細胞白血病的護理

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)3A-0603-02

急性淋巴細胞白血病(ALL)是一種常見的惡性血液病，占白血病的30％-40％。由于ALL是一種異質性疾病，依照病人的臨床特點和白血病惡性克隆的生物化學特征，采取個體化的治療對策是獲得治療成功的關鍵。目前化療是治療ALL最主要的治療方法，細胞毒藥物化療是治療惡性腫瘤的重要手段，由于其細胞毒作用，臨床上常伴有不同程度的毒性反應及組織損傷，HDMTX是ALL緩解后治療最常用的細胞毒藥物，可以消滅體內殘存白血病細胞，預防復發，延長生存。我們采用MTX 2 g/m²-3 g/m²連續靜脈輸注24 h，MTX用后12 h CF解救，同時與其他化療藥(MIT/VP-16)物聯合應用，通過護理手段的實施，預防和減輕了各種毒性反應，取得了滿意的護理效果。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2004年—2007年收住的ALL病人，男13例，女17例，年齡14歲—50歲；均以VDCP/CDLP/VMCP/VMCP方案(VCR：長春新堿，DNR：柔紅霉素/MIT米托葸醌，CTX環磷酰胺/左旋門冬酰氨酶，Pred：強的松)誘導治療達緩解。30例病人共接受56個療程HD-MTX-CF-R同時聯合其他化療藥物及鞘內注射作為鞏固和中樞預防治療。

1.2 治療方法 化療前1 d-3 d口服碳酸氫鈉，或靜脈輸注5％碳酸氫鈉150 mL，口服別嘌醇。化療前1 d補液2500 mL以上，化療第1天雙靜脈通道，先將MTX 2 g/m²-3 g/m²總量的1/5加入250 mL生理鹽水中，1 h內滴完，余下部分加入5％GNS 1000 mL在23.5 h內均勻滴注(輸液泵)控制，全天入液量2500 mL-3000 mL，5％碳酸氫鈉250 mL-400 mL。MTX結束后12 h(即開始用藥后36 h)，CF 12 mg/m²，靜脈注射共8次，同時每2 h用CF3 mg/mL水含漱。第2天、第3天繼續靜脈補液2500 mL-3000 mL，靜脈補堿、補鉀，口服別嘌醇。

2、結果

30例ALL病人均完成化療計劃，其中1例死亡。本組ALL病人均出現不同程度的毒副反應，其中26例出現骨髓抑制，主要表現為全血細胞減少、貧血、出血和感染；20例有不同程度的胃腸道反應；10例病人出現皮膚黏膜損害；有4例肝功能、腎功能出現不同程度的損害；3例病人出現心率失常及ST-T段的改變，部分出現心肌酶譜的升高。

3、毒副反應的觀察護理

3.1 化療心理護理 心理支持是完成化療計劃必要的前提，由于HDMTX-CF-R療法用藥量大，持續時間長，據報道化療死亡率達4％-8％。30例病人均存在不同程度的焦慮、恐懼和不安，對化療計劃的實施缺乏了解，擔心劑量大、毒性反應重、時間長、不能夠耐受、治療效果如何以及何時復發等高度緊張心理，這些不良的心理狀態能影響免疫功能，可使機體免疫監視作用減弱。因此治療前要根據病人不同文化水平、性格特征、家庭情況及心理狀態進行具體的分析和護理。耐心向其講解化療的目的和意義，如聯合化療獲得長期緩解者日漸增多，強調疾病的治療前景，可能出現的不良反應及解決措施。治療中及時了解病人的心理狀態，態度和藹，建立良好的護患關系，傾聽病人的一切主訴，幫助病人正確認識治療中的毒性反應是可控制的。消除恐懼心理，使其樹立戰勝疾病的信心和勇氣，取得病人積極配合。激發潛在生存意識。提高抗病能力。本組30例病人均能嚴格服從并堅持全程治療。

3.2 化療毒副反應的護理 甲氨蝶呤是細胞毒抗葉酸代謝藥物，該藥毒副反應較大，可導致胃腸、骨髓、皮膚黏膜、心、肝、腎及肺等臟器損害，醫護人員首先對化療藥物的作用及副反應有明確認識，對化療過程可能發生的反應及不良反應有充分的準備并加以預防，化療過程密切觀察，發現不良反應及時加以處理，采取有效的措施，保證化療的順利進行。

3.2.1 保護腎功能 水化：即給病人足量的液體，如鼓勵病人飲水及輸液，以矯正由于嘔吐等胃腸反應所致的脫水，同時增加尿量，使24 h尿量維持在3000 mL以上，促使MTX排出。尿液堿化：即給予口服及靜脈輸入碳酸氫鈉，使其pH保持在7.0以上。如果不堿化尿液及增加尿量，則大量MTX經腎臟排出時在腎小管內沉積，使腎小管阻塞，引起急性腎功能損傷，甚至腎衰竭而危及生命。另一方面，在腎功能損傷后反過來又可以使MTX排出延緩，導致藥物在體內積蓄，引起更嚴重的毒性反應。準確記錄24 h出入量是觀察腎功能最直接指標之一，在化療過程中，及時準確記錄24 h出入量是必不可少的環節。可口服、肌肉注射或靜脈注射利尿劑，保證每日尿量在2500 mL以上，每日測尿常規，每次測尿pH，并詳細記錄至護理記錄單上，保證尿pH>7.0，若<7.0應及時通知醫生行堿化尿液處理，并密切監測腎功能。

3.2.2 減輕胃腸道反應 甲氨蝶呤可引起嚴重的胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐等。在化療前后給予止吐藥，以減輕胃腸道反應，同時鼓勵病人進食，少食多餐，多食高熱量，高蛋白、高維生素、低脂肪，容易消化的食物，化療前予格雷司瓊止吐及保護胃黏膜藥物，化療后嘔吐者繼續給予止吐及保護胃黏膜藥物，使其順利度過化療期。

3.2.3 口腔護理可預防和減少口腔并發癥的發生 白血病病人在化療中極易發生口腔并發癥，不僅給病人帶來極大的痛苦，甚至導致全身感染而危及生命。故化療前向病人耐心講解口腔護理的重要性，以取得病人的配合。指導病人餐后及入睡前進行口腔護理，以4％蘇打水漱口，每日4次—6次。自理能力差者由護士幫助，囑病人用軟牙刷刷牙，防止黏膜受損。本組中有27個療程在MTX后72 h出現口腔黏膜毒性，追加CF 4次—6次，每2 h用CF 3 mg/mL水含漱，2 d后癥狀緩解。

3.2.4 骨髓抑制期感染及出血的預防 化療后出現骨髓抑制，主要表現為全血細胞的減少，以粒細胞和(或)血小板減少為著。預防感染主要是對病人進行保護性隔離，限制陪護人數，謝絕探視，保持病房通風良好，加強病房消毒隔離，每日紫外線消毒1次—2次，每次30 min以上，房間、地面、墻壁、用具用消毒液擦洗，注意口腔、肛周及會陰部護理，便后高錳酸鉀溶液坐浴，條件允許者可入住層流潔凈病房；預防出血主要是每日檢查血常規，了解骨髓抑制及恢復情況，以指導護理及用藥。血小板低于40×10⁹/L的病人，應減少活動量，注意觀察皮膚黏膜有無出血傾向，禁止用手搔抓皮膚、黏膜，同時保持大便通暢，進行各項護理動作要輕柔，注射后應延長注射部位按壓時間。進食清淡、易消化、少刺激、無渣食物，由于及時采取有效措施，本組病人均能度過感染及出血關。

3.2.5 心臟毒性護理 本組病例經該化療后心電圖檢查發現3例有異常改變，主要是ST-T改變及心動過速，1例有心肌酶譜的升高，但無心功能的改變。及時報告醫生，給予保護心臟藥物，均能在1周以后恢復正常。

4、討論

FID-MTX-CF-R療法可以取得較一般常規用藥為高的療效，由于劑量大，持續時間長，不但對機體的正常細胞，特別是對增殖旺盛的上皮細胞損傷尤為嚴重，甚至產生致命的毒性反應，如腎衰竭、骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應、皮膚黏膜反應以及因此而引起的感染、出血等，對病人心理影響也較大，要求護理人員有必要掌握藥物毒性反應及治療護理方法。對病人進行充分的化療前評估，掌握病史，了解病人各系統的功能狀態，如造血系統功能、肝腎功能、心肺功能等；了解病人是否同時患有其他全身疾病，如糖尿病、冠心病等。準確執行醫囑，嚴密觀察毒性反應程度，在化療過程中密切觀察病情，毒副反應出現時間及程度，積極采取防治措施。對初次化療病人應作好病人及家屬教育，使其了解具體化療計劃，可能出現的毒副反應，并運用所提供的防治方法加強自我護理以減少可能出現的副反應。

綜上所述，HD-MTX 2 g/m²-3 g/m²連續24 h靜脈輸注，第36 h CF解救方案配合正確積極的護理措施是治療ALL的有效手段，化療過程中嚴密觀察毒副反應，提前干預和護理，減少化療毒副反應的發生，可幫助病人順利度過化療期，延長生存期，改善生活質量，安全可行。

本文編輯：郭海瑞