成批頭面部燒傷伴吸入性損傷病人的早期護理

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)3A-0598-02

頭面部燒傷在燒傷病人中較為多見，常伴有吸入性損傷，吸入性損傷是熱力或煙霧引起的呼吸道以至肺實質的損害，而吸入性損傷致呼吸功能衰竭發病率和病死率都很高，2004年—2007年我科收治成批頭面部燒傷伴吸入性損傷病人3批共25例，現報告如下。

1、臨床資料

我科2004年—2007年收治成批頭面部燒傷伴吸入性損傷病人3批共25例，第1批15例，第2批7例，均為公路隧洞瓦斯爆炸傷病人，第3批3例，為氫氣爆炸傷病人。其中男24例，女1例；年齡6歲—56歲，平均36.2歲；燒傷面積5％-40％；分別伴不同程度的吸入性損傷，根據吸入性損傷臨床分度，將吸入性損傷分為輕度、中度和重度，其中輕度吸入性損傷18例，中度吸入性損傷7例，重度吸入性損傷無；氣管切開7例；1例伴頸椎粉碎性骨折。通過及時有效的救治和護理，24例病人治愈出院，1例伴頸椎粉碎性骨折病人死亡，住院時間14 d-72 d，平均住院46 d。

1.1 群體燒傷 本組3批爆炸傷病人，每批3人—15人，燒傷面積大小不一，深度大致相同，淺Ⅱ度和深Ⅱ度多見，Ⅲ度燒傷較少，其中合并中度吸入性損傷7例，占24％。

1.2 一氧化碳中毒 25例病人中10例有一氧化碳(CO)中毒，出現精神癥狀，表現有頭暈、惡心、嘔吐、煩躁、情緒激動或低落等。

1.3 發生窒息 嚴重缺氧和一氧化碳中毒，黏膜水腫，氣道分泌物和壞死組織梗阻均可引起窒息。25例病人中中度吸入性損傷7例及時行氣管切開，加強呼吸道的護理，無一例發生窒息。

1.4 多發傷 多發傷是指同一致病因素導致機體不同組織或器官的損傷。25例病人燒傷病人分別伴不同程度的吸入性損傷，病情變化快，傷情復雜，低氧血癥發生率高，并發癥發生率高。

2、護理

2.1 合理組織分工 成批燒傷病人救治特點：傷員多。傷情重，任務重，并發癥多，治療難度大。①進行合理組織分工：成立指揮小組。接到通知后調動和動員燒傷及相關科室，做好應變措施，處理搶救中發生的問題，具體指導，注意新老人員的搭配，保證搶救工作順利進行。成立搶救小組，每組配專業醫生1名—2名，護士2名，負責輕度燒傷病人3名，重度燒傷病人2名，重度燒傷的救治由上級和專家指導。成立后勤組，保證救治醫療物品、儀器和藥品等物資的供應，負責取血送血和對外聯系。②合理分流，流水作業：病人入院時根據病情輕重不同合理安排病房，嚴重燒傷病人進監護室，輕、中度燒傷病人安排在普通病房，交搶救小組進行救治。早期進行吸氧，早期氣管切開，補液抗休克治療，創面處理等。

2.2 選擇合理體位 頭面部燒傷伴吸入性損傷、頭面部水腫，病人采取頭部抬高臥位，以利減輕頭面部水腫及氣管機械性狹窄和梗阻，同時肩下墊長條紗墊，頭部輕微后仰，氣道保持成直線，有利痰液吸出和呼吸道通暢。

2.3 保持氣道通暢 本組有7例病人分別于傷后3 h-5 h行氣管切開術，3例因年齡小，配合度差，人手術室在全麻下行氣管切開術。正常情況下，呼吸道保持著充分的濕度，氣管和支氣管內膜纖毛能排出分泌物的作用，并負擔濕化和加溫氣體的作用，吸入性損傷和氣管切開后，氣道的自然濕化作用減弱或消失，蒸發失水增加，管腔內分泌物黏稠，保持呼吸道通暢和濕化氣道是吸入性損傷最主要的護理措施。予早期高濃度吸氧治療。氧濃度為70％，以緩解早期缺氧和一氧化碳中毒，一氧化碳中毒得到糾正后，即吸高濃度氧后1 h-3 h，予氧濃度為40％的氧氣，持續氣道內濕化。用蒸餾水250 mL加地塞米松5 mg、慶大霉素8×10⁴U、糜蛋白酶4000 U，持續氣道滴入，每分鐘4滴—5滴，不用生理鹽水濕化，因生理鹽水進入呼吸道，水分很快蒸發，鹽分沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態，引起支氣管肺水腫。及時有效的吸痰：病人有吸痰指證時吸痰，選擇直徑小于氣管內套管內徑一半的吸痰管，吸痰前后增加吸氧的濃度和吸氧量，操作時動作輕柔，每次吸痰時間限制在10 s-15 s。及時調節套管口系帶，根據病人頸部水腫及消退情況調節系帶松緊度，過松套管容易滑出，過緊可加重病人的呼吸困難，造成局部壓迫性壞死。

2.4 傷口護理 保持氣管切口處敷料清潔，因頸部創面腫脹，滲出增加，在創面和無菌敷料之間放置消毒液狀石蠟和慶大霉素油紗一張，可預防因反復更換敷料而損傷創面，保持頸部創面清潔。

2.5 心理護理 針對病人的不同心理特點及時給予心理護理。早期病人因創面疼痛，燒傷現場的可怕經歷，張口受限，呼吸困難，病人會有恐懼死亡、殘疾的心理。護理時向病人介紹病情病程及即將出現的癥狀，減少恐懼和不安心理，轉移消極情緒，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心。抓緊與病人接觸的治療和護理時間，主動與病人交談，傾聽病人的主訴，對他們的不幸遭遇深表同情和理解。讓他們懂得不幸已經發生，就必須勇敢地面對現實，恐懼、焦慮、絕望都不利于病情恢復，只有振作精神配合治療，才能早日康復。在第3批病人救治中，因病人年齡較小，親屬不愿增加病人的疼痛和風險，拒絕行氣管切開術，護理時向病人及親屬說明行氣管切開術的重要性、必要性，消除其顧慮，得到家屬的支持和病人的配合，于傷后3 h-4 h入手術室行氣管切開術。同時家屬的陪護，對于鼓勵病人戰勝傷痛的信心是大有益處。

3、結果

經過及時有效的救治和全面的護理，24例病人治愈出院，其中7例病人于傷后3 h-5 h行氣管切開術，于入院后7 d-14d拔出氣管導管，7例氣管切開病人均未出現肺部感染，經遠期觀察，無氣管狹窄和肺功能減退等后期并發癥，其中6例病人出現面頸部瘢痕增生，不同程度影響外形美觀和功能。1例伴頸椎粉碎性骨折病人搶救時上頸托，于傷后15 h行頸部牽引固定，因病人無法忍受頸部長時間固定，于傷后第3天強行拆除牽引活動頸部，經搶救無效死亡。

4、討論

4.1 合理組織分工是提高護理工作效率的關鍵 成批頭面部燒傷伴吸入性損傷病人病情重、病人多、救治任務重，如不及時救治和處理不當，易發生呼吸道梗阻、窒息、休克甚至死亡。救治時需要大量人力和物力，必須組織專人籌備供應。病人病情變化快，須合理安排人員和分配物品，嚴密觀察病情變化，及時配合救治，才能提高護理工作效率，提高病人救治成功率。

4.2 保持呼吸道通暢是吸入性損傷病人的護理重點 近年來吸入性損傷發病率明顯增高，吸入性損傷是燒傷的主要死因之一，以往的資料顯示其病死率一般在40％-60％，重度吸入性損傷的死亡率高達90％。吸入性損傷1 d-2 d后，甚至1周—2周內，氣道內分泌物和壞死組織逐漸增多，甚至出現裸露肉芽組織，由于氣道黏膜分泌物變稠和變粘，甚至形成干痂，且陸續發生壞死組織剝脫，同氣道內分泌物凝聚成塊，堵塞氣道，嚴重者導致窒息死亡。護理中持續濕化，及時有效的吸痰，氣管導管系帶的松緊度的調節和保持呼吸道的通暢是氣道護理的重點。同時觀察呼吸情況、有無皮下氣腫、呼吸道出血和導管脫出等并發癥是貫穿氣道護理的重要環節。

4.3 合理的體位是吸入性損傷病人重要護理措施 吸入性損傷后6 h-48 h為水腫期，呼吸道黏膜毛細血管通透性增加，氣管、支氣管、肺間質和肺泡可出現水腫，氣道狹窄，易發生呼吸道梗阻。選擇合理體位可保持氣道通暢，減輕呼吸道水腫，預防呼吸道梗阻和窒息。

4.4 心理護理是吸入性損傷病人搶救成功的重要條件 燒傷病人常出現恐懼緊張心理，對疾病抱悲觀情緒，缺乏治療信心，護理人員及時了解每個病人的心理活動，經常談心，多方觀察，加強精神安慰，耐心規勸解釋，介紹同類疾病的治療情況和結果，增強病人對疾病作斗爭的信心，使病人以樂觀的情緒、良好的心理狀態配合治療，為早日康復打下基礎。同時，工作上做到細致、準確、輕柔、迅速，以行動取得病人的信任，有利于病人康復。

本文編輯：郭海瑞