經鼻內鏡鼻咽癌放療后鼻咽組織壞死清除術病人的護理

摘要：[目的]探討經鼻內鏡清除鼻咽癌病人放療后鼻咽組織壞死的護理。[方法]回顧分析20例鼻咽癌病人放療后鼻咽組織壞死病人進行鼻內鏡下局部清除術前護理、術中配合及術后的護理。[結果]3例病人在出現鼻咽壞死后1年內由于鼻咽大出血死亡，5例鼻咽壞死完全修復，9例臨床癥狀得到不同程度的緩解，生存質量得到明顯改善，20例病人臨床癥狀如頭痛、鼻臭及反復出血等癥狀均得到不同程度改善，生存質量較治療前得到不同程度的提高。[結論]采取鼻內鏡直視下進行外科清創，在清創前后給予相應的護理，取得一定的療效。

關鍵詞：鼻咽腫瘤；組織壞死；護理

中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)3A-0583-04

鼻咽癌放療后鼻咽局部組織壞死是鼻咽部腫瘤以及鼻咽組織(包括鼻咽黏膜、頭長肌、咽旁脂肪組織等)在接受放療后一定的時間內壞死引起的病理過程，放療后鼻咽組織壞死實質是放射性潰瘍。臨床上鼻咽組織壞死并不少見，尤其是二程放療病人，有文獻報道，鼻咽癌二程放療(主要采用的是IMRT技術)后，平均隨訪時間達12個月，鼻咽黏膜壞死出現的比例達28.6％-39.6％，也就是說再程放療病人中(行IMRT技術放療)有1/3將會出現鼻咽黏膜壞死。嚴重影響病人的生存質量，嚴重者甚至因鼻咽大出血而死亡。長期以來，對于鼻咽組織壞死的處理主要方法是保守內科治療，如抗感染、鼻咽局部用藥，但是療效有限，大部分病人預后較差。近兩年我院在鼻內鏡下對之進行手術清創等對癥處理，取得一定的療效。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月—2007年3月中山大學腫瘤醫院收治20例鼻咽癌放療后經鼻內鏡、核磁共振檢查、病理證實為鼻咽組織壞死病人，臨床資料完整，病理排除復發。20例病人中男15例，女5例；年齡32歲—74歲，平均49歲；病理均為鼻咽未分化型非角化性癌。

1.2 放射治療情況 20例鼻咽組織壞死病人中，15例是鼻咽癌首次放療后復發接受再次放療的病人，其中1例復發后再程放療采用X刀技術，2例采用常規放療技術，12例采用IMRT技術；其余5例是首次放療鼻咽癌病人，其中3例采用IMRT技術，2例采用常規放療技術。

1.3 臨床表現 本組病例中出現鼻咽組織壞死的時間為放療結束后2.5個月—12個月，大部分鼻咽組織壞死出現時間在放療結束后3個月—6個月，平均為4個月。

2、結果

20例病人中，5例(25％)鼻咽組織壞死者完全修復，9例(45％)臨床癥狀得到不同程度的緩解，生存質量得到明顯改善，3例(15％)由于壞死潰瘍面較大，局部療效較差，2例70歲以上的老年男性病人和1例56歲男性病人在出現鼻咽壞死后不到一年由于突發鼻咽大出血，最終死亡。頭痛程度采用NRS法測量，在進行外科清創前和清創3次左右均進行依次評價，20例病人臨床癥狀如頭痛、反復鼻出血均得到不同的改善，生存質量較處理前得到不同程度的提高。

3、護理

3.1 術前護理

3.1.1 正確評估病人的情況 評估內容包括機體狀況、鼻咽腔衛生狀況、鼻咽腔黏膜的動態變化、自我護理能力。測鼻咽部pH值及行鼻腔分泌物的細菌學培養，以了解鼻咽部感染的主要致病菌，為治療提供依據。

3.1.2 心理護理 鼻咽組織壞死臨床上主要的癥狀是鼻出血、頭痛進行性加重，此外鼻出血、涕血亦常見。由于鼻出血，病人的家人及親戚朋友不愿意靠近，甚至有意逃避，病人表現得孤獨、無助，護士應該克服各種困難，多與病人及家屬溝通，盡量取得家人的理解、配合，加強社會支持因素的護理，要合理安排好探視和陪護，讓病人有更多的機會與家人共處，保持環境舒適和安靜，利于病人的休息。還要為病人提供一個通風、安靜的環境，定期開窗通風，并用紫外線消毒病房，每天兩次。復發后再程放療后鼻咽部組織壞死的病人往往悲觀、失望，拒絕治療。對于易激動、情緒不穩定的病人給予多方面的關心、愛護、幫助及鼓勵；對悲觀、消極的病人利用一些有關資料，向病人介紹國內外先進的治療方案，也可以邀請療效好的病人現身說法，以調動病人的積極性，轉化不良心態。護士應向其介紹成功病例，增強病人的信心。

3.1.3 術前指導 由于病人病情長期反復發作，渴望進行手術治療，但又害怕手術，擔心術后效果不佳，而憂心忡忡，為使病人在較為愉悅的精神狀況下接受手術，術前主動與病人談心，了解病人擔心的問題，做好解釋工作，同時向病人介紹手術方法及術中配合要點，讓病人對手術的全過程有所了解，消除病人恐懼心理，緩解其緊張情緒，增強病人戰勝疾病的信心。

3.1.4 保持適宜的環境 鼻咽黏膜干燥影響休息與睡眠，要保持病房清潔、安靜，定期開窗，使空氣流通。氣候干燥時，在室內置一盆水，使室內的濕度保持在60％-70％，以減輕病人的不適感。

3.1.5 對癥護理 鼻黏膜干燥者，要協助或指導病人用清魚肝油或復方薄荷油滴鼻，每天3次或4次，或給予生理鹽水霧化吸入，也可給病人服用鼻咽清毒劑，以減輕局部黏膜反應。

3.1.6 疼痛的護理 20例病人均有頭痛癥狀，出現反復鼻出血、涕血10例。疼痛病人缺乏耐性，很多表現出煩躁、無理取鬧，護士應該同情、理解病人，分散注意力。病人往往整日悲觀絕望，焦慮不安，護士應組織病人參加必要的活動；如講故事、聽音樂，買些書報、雜志、小說供病人翻閱。將年齡、性格及生活方式相近的病人盡可能安排在同一病房，以便病人之間有共同語言，在和諧的氣氛中分散其注意力，減輕疼痛。護士做各種檢查、治療盡量集中進行，減少刺激。舒適是所有癌癥病人的主要需求，舒適可使心理、生理異常減輕到最低程度，舒適包括心理舒適和身體舒適，二者相輔相成。舒適要求病室應清潔、安靜，光線充足，室溫適中，空氣新鮮；有條件的應配備電視、音響，讓病人有家的感覺，感到輕松、愉快和溫馨。家屬的照料能使病人體驗到滿足感，因此，建立“舒適家庭病房”十分必要。

3.2 術中配合 幫助病人取仰臥位，肩部墊一小枕，雙手平放身體兩側，囑咐病人放松。在進行清除壞死組織之前，先用碘伏棉簽消毒鼻腔，幫助醫生用無菌直鉗取壞死組織作細菌培養和藥物敏感試驗，注意保持無菌操作，確保培養結果的準確性。然后用3％麻黃素收縮鼻甲，并用2％的利多卡因行表面麻醉。密切觀察生命體征，注意觀察意識的變化及吸引物的顏色、量，如吸引瓶內的血液量多、鮮紅，及時提醒手術醫生，防止損傷咽旁大血管引起鼻咽大出血，如出現出血征象應及時停止手術，準備搶救用物。

3.3 術后護理

3.3.1 健康教育 術后囑咐病人及家屬盡量不要吃過熱的食物，不要用力打噴嚏，不要用力擤鼻，護士密切觀察生命體征及有無出血的跡象。

3.3.2 鼻咽沖洗的護理 鼻咽沖洗是防止鼻咽部感染的一項有效的護理措施。它不僅可清除壞死脫落的腫瘤組織，減少鼻腔內結痂粘連，促進分泌物排出，黏膜炎癥水腫消退，改善局部血流供應，減輕放療反應，還可以提高放射敏感度。沖洗前應向病人說明沖洗的目的、方法、注意事項。沖洗時囑病人勿說話，以免發生嗆咳，如沖洗液從口腔流出，沖洗后要漱口，切勿咽下。沖洗液的溫度在32℃-34℃，以免沖洗液溫度不適而刺激鼻黏膜。沖洗壓力不宜過大，緩慢沖洗，以免損傷腫瘤造成出血。沖洗后囑病人勿用力擤鼻涕，以防鼻腔內壓力增大繼發其他部位感染。如使用簡易鼻道沖洗器，應指導教會病人掌握正確的鼻咽沖洗方法。觀察沖洗物的顏色，如出血嚴重應暫停沖洗。其方法為病人取坐位，頭向前俯，張口自然呼吸，灌洗器底部與病人頭頂等高，沖洗時將橄欖頭放入一側鼻前庭，將水緩慢注入，使鼻腔內殘余液體自然流出，然后輕輕擤鼻，以助排凈，擤鼻時切勿過急過猛，或緊捏兩側鼻孔用力擤鼻，以免引起中耳炎。每日行鼻咽沖洗1次—2次，根據病人的具體情況可選用生理鹽水或0.04％—0.05％甲硝唑等藥液沖洗鼻腔。有文獻報道，用1：8000高錳酸鉀溶液、0.3過氧化氫溶液、中藥液(黃柏、黃芩、丹參、金銀花等)沖洗鼻腔，能取得滿意的效果。亦可用0.25％氯霉素、一夫滴鼻液、清魚肝油滴劑交替滴鼻，用糜蛋白酶或抗生素溶液滴入，每日2次或3次。

3.3.3 鼻咽出血 由于腫瘤的潰爛、壞死脫落可導致鼻咽出血。鼻咽部少量出血者用1％麻黃堿液滴鼻；大量出血時，立即予坐位或半坐位，頭向前傾；出現休克時予平臥位，頭偏向一側，予鎮靜、止血，清理呼吸道分泌物，防止窒息。行鼻咽部填塞者，要做好口、鼻護理。防止感染，囑病人不可用力擤鼻、打噴嚏，禁止用手挖鼻，避免誘發再次出血。

3.3.4 隨診 術后1個月—3個月內每1周—2周隨診1次，隨診的目的是重復多次清除鼻咽的壞死物，盡量使壞死灶保持清潔，促使愈合。

4、討論

鼻咽壞死組織如果不進行處理，隨著病變的進展將可能會出現嚴重的并發癥，進展為放療后骨壞死以繼發顱內感染。鼻咽附近的血管在放療后變脆，有報道稱鼻咽癌放療后咽旁頸內動脈可能有假動脈瘤形成，如并發感染，出血的可能性增大，可因嚴重的頸內動脈大出血導致死亡。

黃曉明等的臨床經驗提示，手術清創、徹底清除壞死組織有助于改善癥狀，促進愈合。并可以配合高壓氧治療以期提高療效。此外，手術后的護理亦相當重要，我們對術后的病人每日進行鼻咽沖洗，局部應用2％過氧化氫浸泡、沖洗鼻咽，再次用清水沖洗后，應用康復新、表皮生長因子滴鼻促進組織生長愈合，運用清魚肝油滴劑滴鼻保持鼻腔濕潤，每日進行多次，取得了一定的療效。感染在鼻咽壞死過程中有重要的作用，近年國內對鼻咽癌病人鼻咽部感染的相關因素進行了分析，并選用了一些鼻咽沖洗液，對防治鼻咽部感染取得了一定的療效。但缺乏放療前、中、后鼻咽癌病人免疫功能與鼻咽部pH值、局部致病菌種類關系的分析。本組在鼻內鏡下對鼻咽壞死組織積極外科處理的同時，將壞死組織進行培養，并根據藥物敏感試驗結果選擇抗生素，改善了病人的癥狀，取得了一定的療效。

在鼻內鏡下對鼻咽壞死組織進行積極外科處理是一種有效的治療手段。在內鏡引導下進行微創外科處理可以最大程度的保護正常組織，避免損傷周圍正常組織，較內科保守治療更為有效，可明顯改善病人生存質量和預后。

本文編輯：郭海瑞