腦卒中病人急性期抑郁發生的原因分析及護理對策

摘要：[目的]探討腦卒中病人抑郁發生的原因及護理對策。[方法]采用Zung抑郁自評量表(SDS)、社會支持評定量表(SRSS)、NIH卒中量表、ADL量表(BI)以及自設問卷評價了76例腦卒中病人。[結果]抑郁發生的原因與病人年齡、性別、發病部位、發病性質等因素無關，與合并癥(糖尿病)、卒中病史、神經功能缺損程度、日常生活自理能力、醫療負擔及社會支持情況等有關。37例(48.7％)病人出現抑郁癥狀，其中輕度抑郁19.7％，中度15.8％，重度13.2％。神經功能缺損程度輕度為37.2％，中度47.1％，重度81.3％；無醫療負擔的抑郁發生率為40.8％。有些醫療負擔的為41.7％，負擔極重者為80.0％；日常生活自理能力為良、中、差的抑郁率分別為28.6％、55.0％、76.2％；各組之間的差異有統計學意義(P<0.05)；社會支持評定量表總分(r=-0.31)與主觀支持得分(r=-0.27)呈負相關(P<0.05)。[結論]腦卒中病人急性期發病率較高，與病人的日常生活能力、神經功能缺損程度、合并癥、社會支持系統、醫療負擔有很大關系，因此護理腦卒中急性期的病人時，應注意對以上方面進行同一系統化護理干預，促進病人的遵醫行為，解除抑郁發生的因素，提高病人的自護能力，提高生活質量。

關鍵詞：急性期腦卒中；抑郁；護理

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1888(2008)3A-0565-04

抑郁是威脅現代人健康的一大疾病，在腦卒中急性期，據國外文獻報道，腦卒中后抑郁的整體發病率為40％-50％，它不僅影響了病人的生活質量，而且還嚴重影響了病人的功能鍛煉和遵醫行為，病死率也高于無抑郁者，因此成為被醫護人員日益關注的問題，本研究主要在于調查腦卒中急性期抑郁發生的原因，對卒中后的病人采取及時護理干預措施，及時進行心理疏導，預防抑郁的發生；減輕家庭和社會的經濟負擔，提高病人的生活質量。

1、資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年10月—2007年8月住院的腦卒中病人，納入標準：全部病例均符合1995年10月全國第四屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準，從發病開始至1個月，均有CT/MRI影像學診斷依據，無明顯意識障礙并知情同意的85歲以下發生腦卒中的急性期住院病人；神經功能的缺損評分為≤30分的輕中型病人，病人意識清楚，無精神病史，能理解各量表內容及愿意接受各種量表調查并簽定同意書。排除標準：嚴重肝腎功能不全、頻繁心絞痛、心肌梗死、嚴重心律失常，腦干出血、蛛網膜下腔出血、腦萎縮、老年性癡呆、腦血管破裂出血、溶栓治療的病人。

1.2 方法

1.2.1 采用ADL評分量表 是由Mahoney和Barthel于1965年設計，被認為是測定日常生活能力的最佳量表，廣泛用于腦卒中的臨床試驗，評定內容包括大便、小便、進食、行走、轉移、上下樓梯、洗澡、梳妝、上廁所、穿衣10個項目。ADL能力分級正常為100分，0分—20分為極為嚴重的功能缺陷，25分—45分為嚴重的功能缺陷，50分—70分為中度功能缺陷，75分—95分為輕度功能缺陷。

1.2.2 WKZung氏抑郁自評量表(SDS) 是由(WKZung)于1965年編制的，該量表由20個問題組成，其中10個為正向評分，10個為反向評分；正向評分依次評為1分、2分、3分、4分，反向評分(有*號者)依次評為4分、3分、2分、1分，20個項目所得分相加后乘以1.25后取整數部分，即得標準分。SDS標準分的分界值為53分，其中53分—62分為輕度抑郁，63分—72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁，此項是由病人自己填寫。

1.2.3 美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS) 是由Brott等于1989年為評定神經功能缺損程度而設計的，后來由Goldstein修訂而成，具有很好的真實性和可靠性，廣泛用于腦卒中急性期的評定，得分0分—5分為輕度神經功能缺損，6分—13分中度神經功能缺損，14分以上為重度神經功能缺損。

1.2.4 社會支持評定量表 是由肖水源于1993年設計的，該量表有10個條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)、社會支持的利用度(3條)三個維度。該量表設計合理，具有很好的信度和效度。

1.2.5 自設問卷調查 內容包括病人的一般資料，(性別、年齡、文化程度、婚姻)、經濟收入、發病部位、發病性質以及合并疾病情況(有無高血壓、糖尿病、高血脂)等。

1.3 統計學方法 所有資料均經SPSS11.0統計軟件處理，用標準差、卡方檢驗、率等進行統計學分析和處理。

2、結果

2.1 一般資料 選取符合條件的病例76例，其中男51例，女25例；年齡41歲—86歲(62.2歲±12.0歲)；文化程度：大學本科及以上16例，大專12例，中學及中專37例，小學11例；76例腦卒中病人，其中腦梗死占63例，腦出血占13例；病變部位：左側28例，右側24例，雙側24例；首次發病為52例；有短暫性腦缺血發作者14例；合并糖尿病者16例，合并高血壓者51例，合并高血脂9例。

2.2 抑郁的發生情況 抑郁的評定由國家二級心理咨詢師專門進行評定，在76例腦卒中病人中，出現抑郁癥狀的有37例，發生率為48.7％，其中輕度15例，占19.7％，中度12例，占15.8％，重度10例，占13.2％。

2.3 抑郁的原因分析

2.3.1 抑郁的發生與性別、年齡、文化程度和醫療負擔的關系(見表1)

2.3.3 抑郁自評量表與社會支持情況的相關分析(見表3)

2.3.4 抑郁自評量表評分 抑郁的發生與腦卒中發病次數、發病年數以及有無短暫性腦缺血發作等無統計學意義；與合并高血壓、高血脂無統計學意義，但是與合并糖尿病有統計學意義(r=0.415，P<0.05)。

3、討論

3.1 卒中后抑郁發生的原因 從上表中可以看出腦卒中后抑郁的發生與醫療負擔輕重、神經系統功能缺損程度、日常生活自理能力、社會支持系統、卒中后合并糖尿病有很大關系，卒中后抑郁的發生原因復雜，腦卒中后抑郁狀態可能是社會心理學因素和神經生物學因素共同作用的結果，其發生的機制有人認為是腦血管破壞了腦內的神經環路聯系，同時缺血性破壞可直接或間接地導致與神經心理活動有關的各種神經遞質的合成以及神經遞質的傳導障礙，再加上腦血管病后病人沉重的心理負擔，因而出現明顯的神經心理學問題。卒中后抑郁的發生率高，是與病人適應不良有關的情緒障礙，主要表現為悲觀失望、情緒低落、反應遲鈍、對周圍的人或事物失去興趣，甚至哭泣、沮喪，嚴重的出現自殺等癥狀，抑郁不僅可以使神經功能缺損恢復時間延長，生活質量下降，甚至可以使病死率增加，因此應引起高度的重視。

3.2 卒中后急性期抑郁的護理對策

3.2.1 心理護理 卒中急性期抑郁的發生率很高，病人大多因為既是單位的中間力量，又是家中的經濟支柱，所以當他們發生腦卒中時，因為病情而造成的痛苦和肢體的偏癱，使他們的社會角色改變，一下子變成家中的拖累，精神壓力較大，常因此憂郁不安，不能安心治療，對這種情況的病人，我們應經常與家屬溝通交流，將病人的真實想法告訴家屬，讓家屬以積極樂觀的心態面對病人，避免在病人面前表露醫療費用短缺的問題，同時幫助病人學會控制情緒反應，用正常的模式應付情緒波動。在研究中，我們還發現神經功能的缺損程度與抑郁的發生密切相關，卒中后抑郁癥狀對病人的功能恢復有明顯的阻礙作用，而神經功能恢復較差又進一步加重抑郁癥狀，兩者形成惡性循環；同時，日常生活能力、社會支持系統、合并糖尿病等都會引起病人抑郁，因此，我們首先將心理護理貫穿于康復護理的全過程，與病人溝通交流，由國家二級心理咨詢師全程進行心理干預，采用因人而異的心理護理，對抑郁病人進行逐一心理疏導，每天1 h，運用共情技巧與病人交談，傾聽發現病人的抑郁言語標志及抑郁主題，幫助病人探索自己的心理問題，使其重新認識到生存的價值和意義，掌握良好的溝通技巧，幫助病人從認識上進行重新調整，護理人員可通過交流，敏銳、細心地觀察病人的心理反應，詳細了解分析病人抑郁發生的生理、心理和社會因素，用自己的語言、表情、行為去影響和改善病人的不良心態，給于強有力的精神支持。及時調整病人的心態，消除誘因，幫助病人建立正常的情緒反應模式。采用心理疏導，促進病人建立主動認知模式，鼓勵病人通過各種方式發泄心中的痛苦，運用認知行為干預、放松技巧、音樂療法等安慰激勵病人從積極的方面對待自己，對待病情，消除本身錯誤的認識，樹立積極的人生觀，積極配合醫生進行康復治療。

3.2.2 康復訓練及健康教育 國外很多文獻報道，對于腦卒中病人提倡超早期康復，即建議從發病開始，那么康復也就開始了，康復介入越早，越有利于病人的功能恢復，首先與家屬、病人一起制定康復計劃，讓家屬參與康復訓練，督促病人每天進行偏癱肢體的訓練，每天2次，每次30 min；對病人進行良肢位擺放，即將病人的癱瘓肢體放在功能位置，由專門的康復護理人員對病人進行肢體的主動和被動運動，指導病人引導出正確的運動模式，在急性期應注意動作輕柔，語言平和、親切，切忌對病人粗暴，這樣可避免病人出現痙攣而導致不正常的運動模式的出現。這樣能促使病人偏癱肢體的恢復，提高日常生活能力。

健康教育是一種新的護理模式，貫穿于現代護理程序的整個過程，體現了以人為本、人文關懷的健康理念，開展形式多樣的健康教育，可促使病人自覺建立健康行為模式，達到事半功倍的效果。根據病人文化成程度的不同，采取通俗易懂的語言，與病人一起制定健康教育計劃，耐心向病人講解有關疾病的知識、危險因素、預防措施等，介紹藥物的用法、用途，說明用藥目的，指導病人正確服藥和進行功能鍛煉，使病人對自己所患疾病有一個正確的認識和評價，改變其悲觀的心理，提高與疾病做斗爭的勇氣。’采用隨機教育、示范性教育，讓病人更多地了解疾病的知識，為重返社會打下基礎。

3.2.3 社會支持 抑郁病人的預后與家庭支持系統關系密切，家庭環境對抑郁病人的康復非常重要，社會支持系統包括家庭、朋友、同事、單位、組織等，有效的社會支持系統能增強個體的耐受、應付和擺脫緊張處境的能力，有助于疾病的恢復，動員病人的一切社會支持系統，如家庭成員積極參與康復治療計劃，讓單位同事和領導探視病人，表示組織的關心，并請領導妥善安排好病人所擔心的人和事，免除病人的后顧之憂；鼓勵病人最親密、最好的朋友多次探視看望病人，多于其交流，談談心里話，幫助病人進行心理疏導；提高病人對社會支持的利用度，給病人盡早接觸社會的機會，鼓勵其適當參加社會活動，有效利用社會支援，促進身心康復。

3.2.4 基礎護理 給病人創造一個安全、舒適、有新鮮感的環境，利于病人在寬松愉快的氣氛中恢復自我，病房中設施應以病人方便為主，研究表明，抑郁能引起病人飲食不當、營養差，久而久之給病人健康造成嚴重影響，因此病人的飲食應保證足夠的熱量、蛋白質、維生素和水的攝入，以保證機體的消耗和康復的需要，如果病人情況允許，無吞咽困難，應鼓勵其自己進食，食物主要以糊狀或固體為佳，流質、飲料等應用茶匙喂食，避免引發病人咳嗽而無法控制。同時由于病人長期臥床，應保持大便通暢，每日飲水量保持在1500 mL以上。對不進食者，給于鼻飼飲食。

4、小結

卒中后抑郁對軀體疾病有重大影響，可以使軀體疾病的癥狀擴大化，造成軀體功能和社會功能的雙重缺陷，也導致了病人對慢性疾病的心理調節機制的減弱，加重認知障礙和神經功能障礙。因此，應重視卒中后病人的心理狀態，及早采取干預方法，對喚起病人積極情緒，正確發揮心理防御機制，改善或消除抑郁癥狀，促進神經功能、自理能力、生活質量的提高。本研究及時采用一系列護理干預措施，取得較好效果。

本文編輯：郭海瑞