ＳＱＬ在新型農村合作醫療基金專項審計中的應用

新型農村合作醫療基金的管理和使用，關系到人民的切身利益以至經濟體制改革的成敗。因此，必須對新型農村合作醫療基金進行專項審計。本文從計算機審計角度，利用SQL查詢語句功能，對從被審計單位采集來的電子數據進行分析，從中找出疑點，發現違法違規現象，進一步提高我國政府績效審計的作用。

SQL在新型農村合作醫療基金審計中應用的必要性與可行性

推行新型農村合作醫療制度，是繼城鎮職工基本醫療保險，職工養老保險之后的又一項完善社會保障體系的重要工作，對解決農民因病致貧、因病返貧問題具有深遠的意義。因此，必須加強對新型農村合作醫療的監管，對參保人數，參保率、理賠額等方面進行重點審核，來確保農民的利益得到應有的保障。然而效率低、經濟性差的傳統手工審計，已經遠遠滿足不了對多達上萬條的數據進行審計的要求。隨著我國經濟的發展和計算機應用領域的不斷深化和拓展，計算機的應用為解決傳統手工審計中存在的一系列問題提供新的思路和辦法，于是利用SQL、AO等計算機軟件系統進行匯總、分析來開展有效的審核，就成為新型農村合作醫療基金專項審計工作的必然選擇。

審計準備階段

1.數據準備。審計工作能否進展順利并取得滿意結果，在很大程度上取決于審計準備是否充分、周密。在新型農村合作醫療基金審核中，準備工作主要是需要備份三張表：其中兩張來自農村合作醫療辦事處的數據庫，一張來自所在鄉鎮派出所的統計表。

（1）實際報銷流水表和人員參保情況表

（3）各鄉鎮上報的人員參保情況表與上述的人員參保情況表的結構相同，所不同的是所涵蓋的范圍可能有差異，例如在鄉鎮派出所的統計表中無此人，但農村合作醫療辦事處的數據庫中有此人參保資料，因此需要將這兩張表中的有關參保人員的情況進行核對。

2.審計思路。重要性取決于在具體環境下對錯報金額和性質的判斷。在新型農村合作醫療基金的具體運作過程中錯報或騙保的情況難免會發生。根據審計人員確定重要性原則，對本年賠償額在一定范圍內的個人，進行重點抽查和統計。對參保率計算的正確性、參保人員的真實性、理賠金額的準確性進行重點審核，通過理賠單、醫院發票、身份證號等資料進行審核確認，從中發現審計疑點。

審計實施階段

1.構建審計模型（如圖）。

地區對農村醫療保險管理的方法：

（1）報銷的最高金額為20000元。

（2）參保人每次住院治療的費用按以下標準分級累進，按比例給予補償：人民幣500元以下，不予補償；人民幣501元至2000元的部分，補償25%；人民幣2001元至5000元的部分，補償30%；人民幣5001元至10000元的部分，補償35%；人民幣10001元至20000元的部分，補償40%；人民幣20001元至30000元的部分，補償45%；人民幣30001元以上的部分，補償50%。

（3）住院治療在區內定點醫院及鄉鎮衛生院的，報銷100%；在市級定點醫院的，報銷80%；在除前兩者以外的報銷70%。

2.實施步驟。

（1）數據轉換。由單位計算機管理人員現場將實際報銷流水表和人員參保情況表備份成一個文本文件存入到審計人員自帶筆記本電腦中。然后通過SQL server 2000中的Enterprise Manager（企業管理器）中的備份還原功能，將備份還原到“*****合作審計”數據中。

（2）數據分析。

A.人員參保情況審核

①審核人員參保表中實際參保的人員，并驗證實際參保人員的醫保號是否有重復情況。

Select sfzh into一個人有兩個醫保號表 from jt-tz-ry where zt=‘1’group by sfzh having count (sfzh)>1

②驗證參保人員情況表中，是否存在即不為參保，也不為不參保的參保狀況。

Select sfzh from jt-tz-ry where zt not in (‘1’，‘0’)

③新建分鄉鎮實際參保人數統計表為***鄉鎮統計表，核對賬面參保人員與分鄉鎮上報的參保人數是否相等。

Select * into **鄉鎮統計表from jt-tz-ry where dz ‘like %***%’

Select * into鄉鎮統計差異表from鄉鎮統計表 join ***鄉鎮表 on 鄉鎮統計表.身份證＝地區表.身份證

Select * into鄉鎮統計與醫保辦的jt-tz-ry表中有差異的人員表from鄉鎮統計差異表 where身份證=‘1’

B.實際報銷金額審核

①驗證實際報銷記錄中的人員是否屬于非實際參保人員。

Select * from bx-tz where sfzh not in (select sfzh from jt-tz-ry where zt=‘1’)

②根據報銷人員信息新建一張實際報銷人員表。

Select grbh，xm，shzh，qy，hzxm，dz，zjbx，ksrq，jsrq，bxje，fphj，zyfph into實際報銷人員表 from bx-tz where zt=‘1’ order by grbh

③審核實際累計報銷額是否大于可報銷的最高金額（20000）

Select sfzh，xm，sum(zjbx) as 實際報銷加總into 實際報銷加總表from bx-tz group by sfzh

Select 實際報銷加總，sfzh from實際報銷加總表 where 實際報銷加總>20000

④審核實際報銷金額是否正確。

a.根據農村醫療保險管理的方法1，計算初步應報金額。

Select sfzh，bxje，

初步應報金額=Case

When bxje <500，then =0

When bxje=<500 and bxje>2000，then =bxje*25%-125

When bxje=<2000 and bxje>5000，then =bxje*30%-225

When bxje=<5000and bxje>10000，then =bxje*35%-475

When bxje=<10000 and bxje>20000，then =bxje*40%-975

When bxje=<20000 and bxje>30000，then =bxje*45%-1975

Else =bxje*50%-3475

End

from bx-tz into初步應報金額表

b.根據農村醫療保險管理的方法2，計算應報金額。

Select sfzh，bxje，初步應報金額，

應報金額=Case

When bxyy =‘區內定點醫院’，then =初步應報金額

When bxyy =‘市內定點醫院’，then =初步應報金額*80%

Else =初步應報金額*70%

End

from 初步應報金額表 into應報金額表

c.對應報金額和實報金額相差十元以上情況的進行審查

Select sfzh，xm，zjbx，應報金額 into 可疑數據表 form實際報銷人員表 where (zjbx-應報金額)>10 and (zjbx-應報金額)<10

d.報銷的年度是否與參保的年度相符

Select sfzh，ksrq from實際報銷人員表 where ksrq >‘2005- 01-01’ or jsrq<‘2005-12-31’

e.查找實際報銷金額大于0，且一個身份證號對應兩個醫保號的人員，審查是否這兩個醫保號都對此人進行報銷。

Select *from一個人有兩個醫保號表 join bx-tz on一個人有兩個醫保號.sfzh = bx-tz.sfzh where zjbx>0

審計終結階段

1.計算出來的應報金額和實報金額有差異的原因進行分析：

（1）由于此人本年度多次生病造成應報金額大于20000元。

（2）由于此人在交通或其他意外事故中受傷，而本人應承擔的比例少于100%。

（3） 由于沒有整戶參保，不能按全部金額報銷（家庭成員中已經參加社保的例外）。

（4）比例或計算錯誤。

2.參保率差異的原因分析：

（1）人為的統計錯誤。

（2）由于鄉鎮派出所人數統計和農醫保的人數統計口徑不一致，導致參保人新增和死亡的統計數不一樣。

3.形成審計結論，出具審計報告。

4.后續審計，對新型農村合作醫療保險基金金額進行補發或追回。

參考文獻:

[1]魏仁林，陳幼萍.《浙江審計》開展新型農村合作醫療資金計算機審計，2006/6.

[2]龔健，國興，李俊.《計算機審計應用案例與實用技術匯編》農村醫保基金數據的審計.

[3]孟潔，鄧長松.《中國審計》 AO在社保基金審計調查中的運用，2006年04期.

[4]《新型農村合作醫療審計調查后的思考和建議 》2005年6月30日，審計署網站.

[5]董化禮.《計算機審計 數據采集與分析技術》，2002年06月.

[6][美]托馬斯·波特.《計算機審計》，1990年09月.

作者單位：蘭州商學院會計學院