公立社區醫院的收支矛盾

楊中旭　楊　龍

收支兩條線業已實施將近一年，不僅沒有斬斷醫師的牟利沖動，而且社區衛生資源短缺依舊

在接受《中國新聞周刊》采訪時，北京市朝陽區東風社區衛生服務中心主任高運生談到了他個人的一個體會：政府投入的加大，改變了以往“又讓馬兒跑，又讓馬兒不吃草”的局面。

他說這番話的時候，是2008年1月21日，距離這家社區醫院啟動收支兩條線試點剛好8個月。

兩年之前，以《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》發布為標志，社區試點工作正式展開。按照衛生部的設想，新一輪社區醫療服務體系建設全部由政府埋單，實行收入全額上繳財政、財政統一支出的收支兩條線制度，切斷醫院和醫生的牟利渠道，切實緩解“看病難、看病貴”問題。期間，衛生部提出“兩層構架、雙重保障”的醫改方案，建議政府投資2690億元重構社區醫療服務體系，遭到包括財政部、勞動和社會保障部等部委的多方質疑。

截至到目前，在全國范圍內公立社區醫院收支兩條線制度只有北京市一家得以全面推行，其他地區只是做了小范圍的試點，如上海的長寧區、浦東區；杭州的下城區;成都的武侯區;廣東的深圳、東莞市；遼寧的沈陽市、大連市等。

一個社區 多少投入

在北京市的試點中，實行收支兩條線的社區醫院被分成三類：院辦院管、內部收支兩條線、真正的收支兩條線。朝陽區第二醫院下屬的五個社區衛生服務中心，或為院辦院管，或為內部收支兩條線，在這個區，徹底實行收支兩條線的社區醫院只有5家，東風社區衛生服務中心就在其中。

轉制為收支兩條線之前的最后一年，這家社區醫院完成了1000萬元的收入，35名事業單位在編員工平均每人的年收入可以達到6萬。高運生說，1000萬的收入當中，并不包括政府對于公共衛生的83萬元投入。

轉制之后，政府的投入驟然增為往年投入的10倍，達到830萬元，在編員工的平均年收入被核定為5萬元，20余名外聘員工的平均年收入被核定為2.5萬元。

在編員工的收入少了整整1萬元，高運生卻表現出心理挺平衡。他對本刊實話實說：原來我的精力主要放在掙錢上，現在這個精力可以省了。

他的話可以理解為：原先的部分收入，實際上是大處方的收入，相當一部分來自醫藥代表。

5萬元的年收入，在北京市社區醫院當中并不算高。在亞運村等4家號稱社區四小龍的社區醫院，由于之前年收入已達5000萬，在收支兩條線制度施行之后，那里的在編醫護人員平均年收入被確定在6萬～8萬元之間。

在編員工的5萬元年收入，由工資與年終考核獎兩部分組成，前者為45000元，后者為5000元。其中，工資包括了基本工資和績效工資，基本工資(崗位工資和薪級工資)約占四成，績效工資占六成。績效工資比較復雜，由5部分組成：月、季度、績效工資、值班費(每人每班次20元)、過節費(4個節日共2000元)、年終績效獎(實際上就是第13個月工資)以及包括書報費在內的各種補貼。

實行收支兩條線5個月之后，高運生做了第一次統計，財政補貼大幅增加，2007年5～10月之間就達到646萬；同時，醫院業務收入下降5%，其中醫療收入下降最多，達33.8%，藥品收入由于零差率的原因上升了9.5%。這位社區醫院院長對《中國新聞周刊》表示，醫療收入下降主要是取消了合作科室和控制了濫檢查、亂收費現象。同期，東風社區醫院的門診量上升了五分之一，人均費用下降了近五分之一(18.11%)。

收支兩條線是利是弊？

高運生認為，上述數據已經表明，收支兩條線制度實施之后，充分體現了社區衛生服務的公益性，切斷了社區醫院業務收入與個人收入之間的經濟鏈，杜絕了大處方、濫檢查和亂收費現象，藥品零差率也有效緩解了群眾看病貴的問題。

他透露，目前，醫藥代表只能在周二才能進入這家社區醫院，唯一的活動場所只能在會議室。

但就在他說完這番話之后，《中國新聞周刊》記者在這家社區醫院會議室的墻上看到了一份2007年第三季度臨床用藥預警公示，列出了用量前三位的藥品(乳酸左氧氟沙星注射液、克林霉素磷酸酯、宮炎康顆粒)和集中使用這三種藥的7名醫師姓名。

由于這7名醫師過于集中使用這3種藥物，東風社區衛生服務中心藥事委員會認為，此舉有收受醫藥代表回扣之嫌。在這個臨床用藥預警被公示之后，這7位醫師將暫時失去繼續用這3種藥開藥方的權利。而324種零差率藥品包含800余品種，不乏可替代藥品。

隨后，高運生爽快地承認，即使是零差率藥品，也有回扣的空子可鉆，“我還曾經發了脾氣，說，院長的話你們不聽，倒聽醫藥代表的！”

既然是零差率藥品，何來回扣的空間？朝陽區第二醫院院長王洪斌為記者解開了這個謎團：表面上看起來，社區普藥統購統銷模式已經重回計劃體制懷抱，但其中也不是沒有差別；計劃經濟時期，政府的指令性計劃具有強制性，企業哪怕虧本也要生產；現在這個時期，盡管藥價被政府集中采購砍掉了21%，但廠家如果發現沒有利潤，立即就會停止生產。

換言之，即使324種普藥價格再低，也有利潤可圖。“而只要有哪怕區區一塊錢的利潤，由于存在競爭，醫藥代表也會想方設法分3毛錢給醫生”。王洪斌說。當然，這錢最終還是來自于藥廠的前期利潤。

顯然，在醫藥分開等機制沒有觸動的前提下，單純降低藥價、實行收支兩條線，都沒有徹底斬斷醫院和醫師的牟利沖動。

相反，收支兩條線還帶了消極怠工的問題。高運生在接受《中國新聞周刊》采訪時承認，由于看多看少一個樣，不少醫師對患者說，你這病，我們這兒條件有限，看不了，你還是去大醫院吧！“要是在以往，他們會千方百計地留住患者，因為留住患者就意味著收入。”高運生說。

為此，朝陽區專門制定了社區衛生服務機構人員績效考核和分配制度指導方案，將患者滿意度作為考核醫師的主要辦法，并與醫師收入掛鉤。但是，有醫師私下對《中國新聞周刊》表示，在實際操作過程中，患者滿意度很難界定，“醫師看得好，人家未必滿意；看得不好，人家未必不滿意”。另外，“如果醫師完成了自己的門診量，就不歸這個考核方案管了”。

2007年3月中旬，朝陽區衛生局兩位副局長率領該區5家收支兩條線試點單位前往上海、杭州調研，上海長寧區對收支兩條線的幾項補充制度引起了北京同行的關注。

第一是醫保預付制。在符合各項考核指標的前提下，醫保部門按去年的實際發生額再加上10%預付給社區衛生服務中心，如果服務量超過了預算，醫保部門還會增加費用。

第二則是獎勵機制。實際成本低于標準成本的，醫保部門獎勵節約部分的20%，醫保經費節約的，獎勵結余部分的15%，有其他收入的(例如服務范圍之外的特需服務)，提10%獎勵社區醫院。

顯然，這一補充條款將增加社區醫院的收入，而北京市現行的“收支兩條線”卡得太死，導致獎勤罰懶的機制完全缺失。

多部委醫改協調小組成員在接受《中國新聞周刊》咨詢時表示，有獎勤罰懶、控制成本功能的醫保預付制實際上已經可以獨自解決社區醫院的收支問題，重回收支兩條線就是重回計劃經濟體制。

社區衛生資源短缺之困

采訪的最后，高運生請記者記下一組數據：北京市規定人口與全科醫師比例為3000：1，東風社區為5853：1，缺了一倍；北京市規定人口與社區護士比例為2500：1，東風社區為5620：1。

《中國新聞周刊》隨后看到的另一組數據是：全國社區衛生服務人員占全國衛生技術人員的2.21%，房屋面積占全國的1.39%，總收入占1.68%，卻承擔著15.3%的門診量。

從另一方面，市民們對社區醫院的看法卻并無太多改觀。

“社區衛生服務站？看感冒、買藥什么的還行，真有問題還是大醫院吧。”記者在建國門附近向十幾位年輕人問起社區衛生服務站，得到的幾乎是異口同聲的回答。

按東城區的規定，每位大夫的工作量是每天15個門診，但在外交部街社區衛生服務站，一名醫生每天的門診量不足6個。與大醫院相比，一邊是人頭攢動，一邊是門可羅雀，社區醫院的尷尬還是顯而易見。

老人是社區衛生服務站主要服務對象，楊大夫的病人中，80%是老年人，除此之外就是感冒、外傷包扎等小病。

老人們對于社區服務站普遍稱道。建國門后趙家樓胡同的王秋珍大媽告訴記者，她每周都會去社區衛生服務站量血壓，同那里的大夫都熟了，醫生服務很熱情，開藥也便宜。

但她從來不帶自己四歲的孫子去服務站看病。僅有一次，帶孩子去那邊打點滴，“孩子哭得嗓子都啞了，一定是護士水平不到位，扎得不好，以后可不帶孩子去那邊了。”

外交部街社區衛生服務站一位醫生告訴記者：“東城區要求高血壓、糖尿病等慢性病的管理率達到80%，社區本來醫生就少，平均每個醫生要負責八百多戶居民，而且社區的流動人口也多，但是上面這么規定，我們只好從表格數字上做文章。”

“政府還是應該加大對我們的投入，現在的投入固然比以前多，但還是遠遠不能解決這個缺口。”高運生說。

既然醫療衛生事業已經被中央定位為“公益性事業”，似乎就理應由政府加大埋單力度。

“醫療資源短缺是不爭的事實，但如果政府只投錢不改機制，醫療市場就是一個無底洞，永遠填不滿，這已經被世界各國的醫改經驗所證明”。朝陽區第二醫院院長王洪斌說。

記者后來與高運生有過一場很短的對話：

記者：社區衛生資源的短缺，難道不應該通過引入社會資本來解決嗎？

高運生：當初政府在制定社區衛生規劃時，為了保護公立社區醫院，才嚴格限制社區醫院的數量。比如我們所在的石佛營西里小區，就只能有我們一家。

記者：有兩家以上為什么不行呢？多開幾家競爭，對居民難道不是更有利嗎？即使有人賠本，按照市場機制退出不就行了？盤活醫院管理體制，不也同樣可以緩解社區衛生資源短缺的問題嗎？

高運生沉默。

衛生部一位官員告訴《中國新聞周刊》，在偌大的北京市，還沒有哪怕一家民營社區醫院。