醫(yī)改難改

楊中旭

隨著全國“兩會”的臨近，醫(yī)改總體方案的最終定局已經(jīng)處在倒計時的階段。

然而，這個舉十一家中央部委之力，耗時15個月之久的方案，卻未必是上上之選。

如果在新一屆全國人民代表大會上提交的醫(yī)改總體方案草案仍無變化，人們將會從字里行間看到行政權(quán)力不斷拓展的痕跡，亦會從生活中看到民營資本在公權(quán)力壓迫之下步步后退的現(xiàn)實。

在央企壟斷的背后，是資本的再國有化。而在資本再國有化之后，則是行政權(quán)力的再國有化。本輪醫(yī)改，正在堅持醫(yī)院公益屬性、堅持政府主導(dǎo)的大旗之下，逆流而上。

醫(yī)改：只改下游？

——專訪北京大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心研究員董朝暉

當(dāng)年的糧食購銷體制改革，為了避免流通環(huán)節(jié)的層層加價，同樣采取了回避中間環(huán)節(jié)、由政府統(tǒng)購統(tǒng)銷的辦法，結(jié)果是什么呢？糧食在糧庫堆積成山，憑空增加了存儲成本，而黑市糧卻開始泛濫

盡管與醫(yī)改北大方案主要執(zhí)筆者李玲教授的觀點相左，作為北京大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心的研究員，董朝暉還是參與了醫(yī)改北大方案的前期調(diào)研工作。這位醫(yī)改市場派的學(xué)者就眼下人們熱議的醫(yī)改方案于1月21日晚間接受了《中國新聞周刊》的專訪。

中國新聞周刊：根據(jù)我們近些年對醫(yī)改的追蹤采訪，從某種角度，似乎可以將醫(yī)改分成3個層次：上游：事業(yè)單位體制改革；中游：醫(yī)院管理體制改革和醫(yī)師的流動；下游：社區(qū)醫(yī)院改革、藥品流通體制改革和醫(yī)保改革。

董朝暉：可以這么說。

中國新聞周刊：我們通過這一輪的采訪了解到，上游和中游的體制改革基本沒有動，動的只是下游。但如果上游攔住了水，下游沒水喝，本輪醫(yī)改似乎注定無法成功？

董朝暉：我不這么看。上游和中游沒有動是肯定的，但是，下游的改革如果改好了，同樣可以對上中游產(chǎn)生倒逼效應(yīng)。

北京全市范圍之內(nèi)沒有一家民營社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，而深圳卻遍地開花，為什么？這意味著后者的民營資本已經(jīng)占據(jù)了足夠的份額，可以對政府決策產(chǎn)生影響。

遺憾的是，就目前我們所看到的醫(yī)改方案中，還缺少對民營資本解禁的具體措施，導(dǎo)致本輪醫(yī)改無法從下游開始發(fā)力。

中國新聞周刊：不光沒有對民營資本解禁，我們還看到一種醫(yī)改再國有化的動向，比方說，藥品零差率下的統(tǒng)購統(tǒng)銷。

董朝暉：政府如此深入?yún)⑴c到微觀經(jīng)濟(jì)當(dāng)中的害處，是一個很簡單的道理，在這里已經(jīng)不用多說。

當(dāng)年的糧食購銷體制改革，為了避免流通環(huán)節(jié)的層層加價，同樣采取了回避中間環(huán)節(jié)、由政府統(tǒng)購統(tǒng)銷的辦法，結(jié)果是什么呢？糧食在糧庫堆積成山，憑空增加了存儲成本，而黑市糧卻開始泛濫。

回到這一輪的醫(yī)改，如果普藥搞統(tǒng)購統(tǒng)銷，何必再加上一個配送環(huán)節(jié)，醫(yī)院直接去廠家購買不就行了？廣東一些醫(yī)院不就是在嘗試聯(lián)合起來去藥廠采購嗎？這種方式不是更節(jié)省成本嗎？

既然糧食當(dāng)初有黑市，你再繼續(xù)這樣搞普藥的統(tǒng)購統(tǒng)銷，藥品黑市到來的日子恐怕也不遠(yuǎn)了。

中國新聞周刊：普藥的統(tǒng)購統(tǒng)銷，有個16字的方針：叫“定點生產(chǎn)、集中采購、統(tǒng)一配送、優(yōu)先使用”，看起來完全是一套計劃經(jīng)濟(jì)的做法。

董朝暉：這里面有些東西，是與社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制背道而馳的。比方說，定點的標(biāo)準(zhǔn)是什么？我們至今沒有看到公開的、細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)。那么，憑什么你可以生產(chǎn)，我就不可以？要知道，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，每個經(jīng)營主體可都是平等的。而衛(wèi)生主管部門和經(jīng)濟(jì)主管部門正在人為地制造不平等。

中國新聞周刊：在這一輪的醫(yī)改中，不平等的地方好像不止這一處。

董朝暉：還有藥房，還有我們剛才已經(jīng)說過的民營社區(qū)醫(yī)院。

我們可以看到，社區(qū)醫(yī)院的藥房好比是一個父親的親兒子，享受到諸多好處，有著比別人多出15%的零花錢。而大醫(yī)院的藥房和社會上的零售藥房，就有些像與這個父親完全沒有血緣關(guān)系的養(yǎng)子，每月的月例少了許多。

中國新聞周刊：但我們不能否認(rèn)的是，衛(wèi)生系統(tǒng)的舉動，也可以歸結(jié)為好心。他們也希望把“看病難、看病貴”的問題盡早解決，所以才會想出降低藥價等辦法。

董朝暉：問題是就怕好心辦壞事兒。

可以預(yù)見的是，因為衛(wèi)生系統(tǒng)不放開民營資本的進(jìn)入，同時抬高對公立社區(qū)醫(yī)院的補助，將對民營社區(qū)資本產(chǎn)生擠出效應(yīng)；同理，對社會藥房也將產(chǎn)生擠出效應(yīng)。

那么，部分民營資本被擠出之后，社區(qū)衛(wèi)生資源是不是更加短缺了呢？而短缺經(jīng)濟(jì)，恰恰是計劃經(jīng)濟(jì)的特征之一。

中國新聞周刊：我們調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，公立社區(qū)醫(yī)院人浮于事的狀況并沒根本改觀。

董朝暉：這恐怕已經(jīng)是每一個人都能想到的問題。我想說另外一件事：衛(wèi)生系統(tǒng)一直保持著對醫(yī)生這個勞動力市場的壟斷，這也是目前“看病難、看病貴”的根源之一。

中國新聞周刊：你是想說，要尊重市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，要更多通過市場配置資源？

董朝暉：是這樣。在醫(yī)改范圍內(nèi)，市場化配置資源無非兩種途徑：增量和存量。

前者通過開放民營資本準(zhǔn)入來緩解“看病難、看病貴”，后者通過盤活醫(yī)生等死氣沉沉的存量來緩解“看病難、看病貴”。

遺憾的是，這一輪的醫(yī)改，我們更多看到的卻是簡單地“投錢”，不適宜地擴大衛(wèi)生部門的權(quán)力。政府主導(dǎo)，不等于一切都由政府投入，政府應(yīng)該主導(dǎo)的是科學(xué)的投入機制。