用循證醫學（ＥＢＭ）理念指導臨床醫學教育

摘要:循證醫學是21世紀臨床醫學教育發展的必然趨勢。其核心思想就是遵循證據，即醫療決策應以客觀研究結果為依據。循證醫學思想極大地促進了臨床醫學教育觀念和醫學教育方式的轉變，必將對臨床醫學教育產生重大的影響。

關鍵詞:循證醫學 臨床醫學教育

循證醫學是自20世紀70年代后期開始形成和發展的，派生于臨床流行病學的一門新興學科。它是21世紀醫學發展的趨勢，循證醫學伴隨著其理念和原則的實現，醫學的相關體系將發生巨大的變革，將向著更科學，更理性化的方向邁進。新型醫學人才及時掌握的原則和方法，積極適應這一變革，是醫學教育的重要任務。

一、循證醫學的概念

循證醫學(Evidence-based Medicine，EBM)是最好的臨床研究證據與臨床實踐(臨床經驗、臨床決策)以及患者價值觀(關注，期望，需求)的結合。EBM是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強調醫師應認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據，用于對每一個患者進行健康服務時的決策。使提供的醫療服務建立在目前所能獲得的證據基礎上。加拿大國際著名流行病學家David Sackett，將EBM定義為:“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳臨床研究的證據，同時結合醫師個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的意愿和價值，將三者完美地結合制定出患者的處理措施”。EBM的實質是要臨床醫師應認真，多角度思考，從獲取的各種客觀信息來診治病人，使臨床治療決策科學化。循證醫學的興起，標志著臨床醫學從經驗醫學進入循證醫學，在臨床實踐中遵循EBM的原理和方法，無疑會促進醫療質量的提高和醫學事業的發展。

EBM旨在將經驗醫學上升到遵循證據的醫學科學，被譽為21世紀的臨床醫學。九十年代EBM的迅速興起促進了臨床醫學的大力發展。1993年成立了國際性的協作組織——國際Cochrane協作網，開始在全世界范圍內開展EBM的教育和研究。該學科對醫學教育、臨床醫療實踐和醫療衛生決策產生了重大影響。目前，EBM的應用領域已從最初的臨床醫學，擴展到醫學教育、醫療衛生決策、醫療保險、預防醫學、社會醫學、心理學、藥學、衛生經濟學和醫療服務購買等諸多領域。EBM的概念已被醫學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受。開展EBM的教育和實踐必將對醫療衛生保健和臨床醫學的發展起到不可估量的作用。

二、ＥＢＭ在醫學教育中的意義和重要性

EBM繼承發揚了自然科學實驗與理性的傳統，同時體現了現代醫學對患者個人價值觀的重視，正以更為理性、客觀的指導思想逐漸滲透到醫學的諸多領域，從基礎醫學研究到臨床工作，從疾病的預防、診治、康復到健康教育和健康促進。因此，在醫學教育中積極引入EBM這門新課程是醫學教育的當務之急。

長期以來，醫學教育、醫學研究和臨床醫療實踐一直承襲著傳統的發展模式，即以經驗和推理為主的信息傳遞模式。這種傳統模式有礙于當今醫學的整體發展，主要體現在：①在醫學教育中，教學內容陳舊，與醫學研究的發展相距甚大；采取死板的灌輸式教學方法，人的主觀能動性被遏制，自我發展受限；對醫學人才的培養模式單一，學生對社會環境的適應能力差。②由于長期墨守成規的教育方式，醫學生在醫學研究中表現出明顯的主觀性、片面性和盲從性，缺乏創新和挑戰精神。③在臨床實踐中，醫務工作者知識滯后，對醫療決策的盲目、主觀性，使有限的醫療資源被無形地浪費。由此可見，現代醫學迫切需要沖破舊的傳統模式，尋求一種以證據求決策的思維理念和實施原則；而循EBM正是實現這種理念與原則的新興科學。

EBM這一新生事物的興起，反映了新世紀世界醫學發展趨勢，直接涉及到臨床醫學模式的改變，并由此影響到臨床醫學教學，同時這也正符合培養臨床醫學高素質醫師和高層次人才的要求。因此EBM向醫學教育提出了更高要求。臨床醫師必須具有系統陳述歸納問題的技能、文獻檢索和批判性評價的技能以及將文獻報道信息應用到處理病人的問題中去的技能。所以醫學教育過程中必須注重培訓醫學生的上述技能。

三、EBM是臨床醫學發展的必然趨勢

EBM主要包括兩部分內容，第一是樹立一種理念，即以實證為依據開展實踐工作，從指導思想上重視系統研究的結論，批判性地接受新的研究成果，客觀地看待權威意見。這部分內容是與某些傳統醫學理念相悖的，是一種潛在的力量，對推動醫學的進步有著重大意義。第二是提供了一種科學的實踐方法，即保持強烈的好奇心，認真分析實踐中遇到的問題，尋找解決問題的信息資料，并加以科學的評價篩選。這種將所學知識與思考和實踐相結合的能力，對醫學生的發展起著不可估量的作用[1—2]。

EBM模式取代傳統的經驗醫學模式是臨床醫學發展的必然趨勢。臨床醫療模式決定了臨床醫學教育的目標、體系、內容和方法。傳統的灌輸式的臨床醫學教育模式與EBM的基本精神相背，在臨床醫學教育中引進并形成循證醫學教育模式，是循證醫學發展的必然要求。著名教育家Paul Lengrand的終身教育思想認為，教育不再是為了傳授知識，而是為了促進人的發展。毫無疑問，EBM對醫務工作者提出了更高的要求，實踐EBM的過程實際上就是醫務工作者不斷學習和提高的自我教育的過程，只有掌握以問題為基礎的循證醫學教育技巧和方法，才能成為一名終身的自我教育者。將循證醫學思想引入醫學臨床教育，能彌補傳統教學模式的種種缺陷與不足，這主要體現在以下幾個方面：①從傳授知識轉變為教會學習。EBM重在學習能力的培養，將教會學生主動學習的方法與途徑，使學生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。②從機械學習轉變為最優化學習。循證醫學強調尋找最佳研究證據，將教會學生如何正確評價、綜合、應用所得證據，使學生在有限時間與無限知識的矛盾中實現學習的最優化。③從被動接受轉變為主動求索。循證醫學更注重學生積極性與主動性的調動，將在教學中營造出教、學互動的氣氛，徹底改變學生在學習過程中的被動地位，使整個學習過程從獲取知識轉變為對知識的探究。④從短期學習轉變為終身教育。循證醫學更適宜終身教育的目的，使學生養成不斷學習的習慣，從而滿足信息時代的要求，接受知識更新的挑戰。因此，將EBM引入醫學臨床教育，不僅能培養醫學生主動學習與解決問題的能力，還對其正確醫學觀的樹立及今后臨床實踐行為的規范具有重要的意義[3]。

四、如何實施循證醫學教育

EBM給現代醫學教育提出了更高的要求。要求培養學生堅定的循證理念，培養學生分析歸納問題、進行文獻檢索、篩選最佳方法結合實踐進行應用的技能。這些素質和能力的獲得是一個循序漸進的過程，需要在實施基礎醫學和專業醫學教育的同時大力倡導EBM，并在繼續醫學教育過程中不斷地加以灌輸和強化。

1、師資隊伍：傳授醫學生學習方法。傳統的醫學教學中，學生學習多注重為記憶學習法，學生希望盡可能多的吸收知識。循證醫學要求我們指導醫學生會在有限的時間內掌握最有用和最急需的知識，以實現學習的優化。

根據EBM的特點以及高素質臨床醫學應具備的條件，結合教學特點確定教師的篩選原則:對教師有以下幾方面的要求:(1)具有教學意識和高度的教學責任感。(2)具有扎實的醫學理論基礎和專業技能，豐富的臨床經驗，表達準確，操作規范。(3) 具有一定的臨床流行病學和統計學基礎，一定的文獻檢索能力，能自覺地不斷更新和學習專業知識，擁有善于歸納、分析和總結的能力。 (4) 在傳授知識中，要引導學生變被動學習為主動學習，充分發揮學生求知的積極性、主動性和創造性，由被動接受轉變為主動求索。培養醫學生養成終身學習的習慣和能力。

2、培養學生的循證思維：科學的本質和價值是發現真實現象和規律，客觀地認識事物是科學發展之本。培養以科學證據進行醫學實踐為理念的現代醫學人才，是克服主觀意識、擺脫虛假現象、提高科研和臨床實踐質量的有力保證。對于新入學的醫學生，及時開展EBM教育，介紹EBM的思想和原則，從思想上建立起對經驗醫學的缺陷和EBM的優勢的認識，引導學生認識事物發展的雙重性，既不能盲目肯定，也不能盲目否定前人的實踐經驗，為規范醫學生的職業行為打下基礎。要使學生從基礎課的學習開始，逐步掌握科學地提出問題，尋找可靠證據，科學評價事物，選擇最佳應用方法的能力。

3、在醫學教育中實踐循證醫學：強調EBM和以問題為基礎的自我教育式的學習方式，也稱為“病例學習”方式，基本步驟包括:（1）通過對病人的病史、體征、各種檢查發現并提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因等方面需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要檢索現有的相關證據。（3）根據臨床流行病學和EBM評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值。（4）運用研究證據并結合臨床專業知識及病人的選擇指導醫療決策。（5）評價實踐的效果和效益[4]。

4、臨床醫學生要加強專業英語學習：EBM要求臨床醫療實踐必須從世界范圍收取最新信息資料，如果沒有扎實的英語功底，對專業英語掌握甚少，就不能很好地進行國際交流，就不能分享國際協作網取得的研究成果，就不可能加快EBM的前進步伐

5、培養學生堅定的循證理念，培養學生分析歸納問題、進行文獻檢索、篩選最佳方法結合實踐進行應用的技能。這些素質和能力的獲得是一個循序漸進的過程，需要在實施基礎醫學和專業醫學教育的同時大力倡導EBM，并在繼續醫學教育過程中不斷地加以灌輸和強化。

參考文獻：

[1] White R， Taylor S. Nursing practice should be informed by the best available evidence， but should all first-level nurses be competent at research appraisal and utilization[J].Nurse Educ Today， 2002， 22(3): 220-224.

[2] Howe A. Twelve tips for community-based medical education[J]. Med Teach， 2002， 24(1): 9-12.

[3] 林新宏，上官輝，黎宏. 循證醫學與醫學教育改革[J].醫學與哲學，2002，23(4):19-22.

[4] Hatala R，Guyatt G.Evaluating the teaching of evidence-based medicine.JAMA，2002，288（9）:1110-1112.

(850000西藏大學)