嬰幼兒心臟術后吸痰時機的選擇與護理

【關鍵詞】 嬰幼兒； 吸痰時機

文章編號：1003-1383(2008)02-0238-02中圖分類號：R 654.427 文獻標識碼：B

心臟術后呼吸系統的管理和循環系統的管理同等重要，是關系到手術是否最終成功的關鍵。而嬰幼兒缺氧耐受力，咳嗽反射，表達能力等呼吸系統和神經系統的功能尚未發育成熟，對患兒呼吸道管理存在一定難度。特別是嬰幼兒先天性心臟病合并肺動脈高壓術后呼吸道管理的好壞直接影響到嬰幼兒生命安全［1］。嬰幼兒的呼吸道梗阻，主要是分泌物堵塞和黏膜腫脹，而不是支氣管痙攣［2］。為保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，需加強護理和觀察，選擇合適的吸痰時機，現通過2007年1～12月入住本科的35例心臟術后嬰幼兒進行觀察，加強呼吸道管理，根據各項監護指標的變化，選擇適當的吸痰時機予電動吸痰，取得較滿意的效果。現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組35例患先天性心臟病嬰幼兒，男17例，女18例，年齡3個月~3歲；其中室間隔缺損修補術后11例，房間隔缺損修補術后13例，室間隔缺損合并肺動脈高壓術后7例，法樂氏四聯征矯治術后4例。

2.方法 本組患兒均在低溫體外循環心內直視下行心臟手術，術中橈動脈置管，術后持續監測動脈血壓3~7天，經皮脈博血氧飽和度（SPO₂）監測，心電監護等，氣管插管接人工呼吸機輔助呼吸。

（1）臨床觀察指標 所有患兒定時監測并記錄血壓，心律、心率、呼吸頻率、肺部呼吸音、呼吸困難、SPO₂、神色，呼吸機人工輔助呼吸時呼吸參數的情況，視病情每隔2~4小時測血氣分析1次，觀察病情變化和吸痰的效果與影響。

（2）吸痰時機的選擇 機械通氣期間，在保證呼吸機達到加溫加濕的效果基礎上，呼吸機氣道壓力顯示逐漸升高，聽診肺部呼吸音粗糙，并聞及濕羅音。患兒表現為稍躁動、咳嗽、心率和呼吸頻率加快，血壓升高，SPO₂正常或下降者，應予及時吸痰。

拔除氣管插管后，嚴密觀察患兒意識狀態、面色、呼吸、心率、SPO₂等變化，加強肺部護理，翻身、叩背、霧化吸入等，保持氣道濕化和吸入氣體的溫度。經一系列的措施，患兒呼吸仍費力，口唇面色輕度紫紺、咳嗽能力弱，聽診肺部濕羅音無減少，血氣分析監測動脈血二氧化碳分壓＞45%，動脈血氧分壓＜85%；心率、呼吸加快，SPO₂下降，應及時予鼻導管吸痰。

結果

本組患兒在機械通氣期間均能及時有效地清除呼吸道分泌物，無因吸痰而誘發并發癥發生。拔除氣管插管后有7例因咳嗽能力弱，經胸部體療，霧化吸入等措施均不能有效排痰，采取經鼻吸痰，也能及時有效地清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢，未影響到心功能的恢復，順利康復離開監護室。

護理措施

1.吸痰要點 氣管內吸痰是常用的行之有效清除氣管內分泌物的方法，它保證呼吸道通暢，減少氣道阻力，改善氣體/血流比率，預防肺不張。但吸痰方法不當也會造成病人缺氧、氣道黏膜損傷、支氣管痙攣、肺部感染。特別是術前有肺動脈高壓的病人，肺血管對缺氧敏感，氣道內吸痰時，氧分壓可能迅速下降，誘發肺動脈痙攣，心排血量下降，甚至導致心跳驟停［3］。因此要求護理人員正確掌握氣管內吸痰的操作步驟和要點，減少吸痰對病人的不利影響。要嚴格無菌操作技術，兩人共同完成，一人予吸痰，另一人予膨肺，相互配合，防止病人缺氧；吸痰管軟硬適中，＜1/2氣管插管內徑；操作時動作要輕柔，負壓＜0.04 MPa；吸痰時間每次＜10秒；吸痰管下置最深處上提1 cm旋轉輕輕抽出，不可上下反復吸引；吸痰前、后予高濃度給氧，增加氧的儲備；吸痰黏稠時可向氣道內注入0.5 ml生理鹽水；機械通氣期間吸痰時嚴禁關呼吸機，吸痰后加呼吸機條件（如壓力支持、呼吸頻率、潮氣量），特別是肺動脈高壓患兒，由于吸痰時氣道可能痙攣，原來的呼吸條件不能滿足患兒的要求，需要調整呼吸機參數。

2.密切觀察病情 吸痰前后均要監測并記錄患兒神色、肺部呼吸音、血壓、心律、心率、呼吸頻率、SPO₂、呼吸機人工輔助呼吸時參數的情況，視病情每2~4小時測血氣分析1次，以便觀察吸痰的效果和病情的變化。患兒返回ICU，循環功能穩定后，方可行氣管內吸痰［3］。嬰幼兒吸痰需二人共同完成，機械通氣期間，一人吸痰，另一人膨肺。拔除氣管插管后，由于患兒年齡小，欠合作，需一人約束患兒活動，另一人進行操作。護理過程中，觀察痰液的顏色、性質、量，如痰液較淺、稀薄、痰量較多時，應適當縮短吸痰間隔時間；痰液位置較深、黏稠者應加強氣道濕化。吸痰時若患兒出現血壓下降、面色紫紺、SPO₂＜90%、心率增加明顯或突然減慢、心律不齊等現象，應立即停止吸痰，作對癥處理。

對于合并有肺動脈高壓的患兒，嚴密的呼吸道系統管理、嚴格吸痰對預防術后肺高壓危象的發生至關重要。機械通氣期間，為保持患兒絕對安靜，防止人機對抗，常規應用鎮靜，肌松藥物微量泵維持，此時患兒意識處于鎮靜狀態，痰液在氣管內形成不易刺激咳嗽反射或出現躁動等現象，因此對吸痰時機的判斷要加強觀察。主要以聽診肺部濕羅音的出現，觀察氣道壓力增高，心率和呼吸頻率的增快，來決定予電動吸痰。吸痰時避免對呼吸道過度刺激，動作要快而熟練，每次吸痰時盡量少于10秒，吸痰前后給予純氧輔助呼吸6~10次。吸痰過程中，動脈血壓會出現偏高，若出現動脈血壓突然下降至正常或低于正常，同時伴患兒面色、口唇發紺、SPO₂下降、中心靜脈壓上升，尿量少等表現，應警惕為肺動脈高壓危象的表現，應立即停止吸痰，予吸純氧，增加通氣量等以便及時緩解缺氧情況，并作對癥治療。監測血氣動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、混合靜脈血氧分壓等指標，維持SPO₂＞90%，PCO₂：35~45 mmHg［4］。

3.加強胸部護理，提高吸痰的有效性 由于患兒年齡小、抵抗力差、排痰能力弱，加上體外循環和氣管插管的影響，痰液增加；氣管、支氣管較細，軟骨發育不完善，極少量痰液就可引起氣管，支氣管阻塞，導致肺不張和肺炎，引起缺氧的發作，因此應加強胸部護理。使用呼吸機時，調節電加溫加濕器，持續保持氣道濕化和吸入氣體的溫度，溫度調節在34℃~36℃。拔除氣管插管后，用口罩霧化器吸氧，每4小時加入地塞米松、糜蛋白酶到濕化液中噴霧吸入治療，在達到濕化氣道、稀釋痰液的同時，預防喉頭水腫和支氣管痙攣。每2～４小時翻身、叩背１次，經一系列的護理患兒呼吸仍困難，面色紫紺，聽診肺部濕羅音無減少，監測動脈血二氧化碳分壓＞45%，動脈血氧分壓＜85%，心率、呼吸加快，SPO₂下降，應予經鼻電動吸痰。吸痰時加以扣拍患兒胸部，借助機械力量松動分泌物，使分泌物進入大氣管，利于痰液吸出。操作過程中密切觀察患兒面色、呼吸、心率、心律、血壓、SPO₂的變化，如有異常立即停止吸痰，作對癥處理。吸痰時動作輕柔、熟練，做到短時而有效。吸痰完畢后，聽診雙肺呼吸音情況，以了解痰液是否吸凈。

討論

嬰幼兒心臟術后呼吸道管理十分重要，由于嬰幼兒年齡小，表達能力差，排痰能力弱，痰液易于潴留呼吸道，僅靠使用強效抗生素是不夠的，還要采取及時有效的護理措施解決痰液潴留，解除患兒缺氧及二氧化碳潴留造成低氧血癥及高碳酸血癥。吸痰是作為清除潴留痰液，維持氣道通暢的一項重要措施，選擇合適的吸痰時機，可以避免過度吸痰，增加對患兒的刺激，不利于心臟的恢復，或缺氧時間頻繁、過久誘發肺動脈高壓危象；又可避免吸痰不及時引起氣道阻塞、肺不張、低氧血癥等并發癥的出現，造成呼吸和循環系統的惡性循環。通過對35例心臟術后嬰幼兒加強呼吸道管理，根據各項監護指標的變化選擇適當的吸痰時機，并要求護理人員善于觀察，準確把握吸痰指征，采取及時有效的吸痰措施，保證了心臟和呼吸功能的順利恢復，減少并發癥的發生。

參考文獻

［1］羅娟娟.嬰幼兒先心臟合并肺高壓術后的呼吸道管理［J］.南華大學學報（醫學版），2005，33(1):138-142.［2］徐宏耀，吳 信.心臟外科監護［M］.北京：人民軍醫出版社，2007，1.

［3］郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2003，99.

［4］蘇 潔，楊勇玲.新生兒先天性心臟病體外循環術后機械通氣的護理［J］.第四軍醫大學學報，2003，24（2）：135.

(收稿日期：2008-02-23 修回日期：2008-04-12)

(編輯：梁明佩)