老年上消化道出血并急性心肌梗死搶救成功三例報(bào)告

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；上消化道出血

文章編號(hào)：1003-1383(2008)01-0122-02中圖分類號(hào)：R 542.220.573.105.97 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

老年上消化道出血(GIB)是消化系統(tǒng)常見的臨床急癥，常伴有血容量減少而引起的急性全身循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)急性心肌梗死（AMI），嚴(yán)重者可危及生命。統(tǒng)計(jì)AMI以GIB為誘因者占1.4％，國(guó)內(nèi)報(bào)道單純GIB病死率約為10%，單純AMI死亡率為30%左右，近10年來，采用溶栓療法后下降至8%左右［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年GIB合并AMI者死亡率為38.1%［2］，顯著高于單純GIB或AMI者，甚至大于兩者的總和。老年患者基礎(chǔ)疾病多，出現(xiàn)GIB合并AMI者，易出現(xiàn)多臟器功能衰竭，治療難度大，預(yù)后差。本文就我科搶救成功的3例患者報(bào)道如下。

臨床資料

例1，李××，男，78歲，因“反復(fù)上腹部隱痛30年，加重2天”于2001年3月12日入院。既往有“冠心病20余年、高血壓10余年”病史。胃鏡檢查提示：十二指腸球部潰瘍。查體：血壓（BP）130/70 mmHg，心肺未聞及雜音；腹軟，上腹部壓痛。次日出現(xiàn)嘔吐少量咖啡色胃內(nèi)容物，量約30 ml，解柏油樣便，量約50 g，大便潛血陽性，血紅蛋白濃度（Hb） 110 g/L；心電圖未見異常。予靜滴氯化鈉注射液100 ml＋泮托拉唑40 mg抑酸，靜滴5％葡萄糖注射液＋止血芳酸0.2 g＋止血敏0.5 g、口服云南白藥止血治療，嘔吐、便血癥狀緩解。3日后晨起患者突感上腹部疼痛明顯加重，伴呼吸困難、全身出冷汗。查體：Bp 90/50 mmHg，雙肺底可聞及明顯濕性啰

音，心率98次/分，未聞及雜音。急查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬0.2～0.3 mV；肌鈣蛋白（cTnI）陽性；肌酸激酶同工酶（CKMB） 68 U/L；Hb 91 g/L。診斷為急性下壁心肌梗死伴急性左心衰。經(jīng)擴(kuò)冠、鎮(zhèn)痛、升壓、改善心肌代謝等搶救治療。1周后心電圖ST段弓背上抬恢復(fù)正常，cTnI 陰性，Bp120/60 mmHg；3周后，Hb恢復(fù)正常。

例2，患者季××，男，82歲，因“解柏油樣便3次，每次量約50～100 g”于2006年4月22日入院。既往有“胃潰瘍、冠心病、右腎萎縮”等病史。入院查體：血壓 120/75 mmHg；心肺未聞及雜音；腹軟，上腹部輕度壓痛。Hb 86g/L；大便潛血陽性。心電圖示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏。予抑酸、止血治療，擬查電子纖維胃鏡。當(dāng)天15時(shí)左右，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、咳少量白色泡沫痰，全身出冷汗。查體：血壓120/85 mmHg，呼吸32次/分，雙肺滿布濕羅音；心率96次/分，頻發(fā)早搏9～10次/分，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音Ⅲ/Ⅵ級(jí)，向左下傳導(dǎo)。急查床旁心電圖示：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型下移0.15～0.3 mV。肌酸激酶（CK）667 U/L，cTnI 陽性。診斷為非ST段抬高型心肌梗死并急性左心衰。3天后出現(xiàn)急性腎功能不全。經(jīng)擴(kuò)冠、利尿、強(qiáng)心治療1周，適當(dāng)擴(kuò)容，共輸血400 ml，復(fù)查心電圖ST段恢復(fù)正常，cTnI陰性，CK 129 U/L，Hb 90 g/L。

例3，龍××，男，74歲，因“反復(fù)胸悶、心前區(qū)疼痛一月余，加重3天”于2007年7月17日入院。既往有“高血壓病、糖尿病、冠心病”病史。查體：血壓98/60 mmHg，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及。心電圖示：V4、V5 T波雙向；Hb 76 g/L；大便潛血陽性。追問患者既往有胃潰瘍、消化道出血病史。予抑酸、止血治療。次日凌晨4時(shí)患者突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴出冷汗，含服硝酸甘癥狀不緩解。急查心電圖提示：V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移1.5～2.5 mV，伴T波倒置；cTnI陽性；CK 460 U/L；CKMB 86 U/L。診斷為非ST段抬高型心肌梗死。經(jīng)擴(kuò)冠、抑酸、改善心肌營(yíng)養(yǎng)及共輸血400 ml等治療1周后，心電圖恢復(fù)正常，CK、CKMB均正常。

討論

1.本組具有以下特點(diǎn)：①均為老年患者，平均年齡78歲，基礎(chǔ)疾病多，均有2種以上疾病；②消化道出血時(shí)，使用過止血藥物，可能為心肌梗死誘因；③心肌梗死癥狀不典型，1例以呼吸困難為主，1例為原有上腹疼痛加重；④2例心電圖檢查為非ST段抬高型心肌梗死，2例并發(fā)急性左心衰竭，1例并發(fā)急性腎功能不全；⑤治療難度大，因并發(fā)癥多，給臨床治療帶來一定難度。

2.老年GIB并AMI的發(fā)病機(jī)理可能與下列因素有關(guān)：①老年人心血管結(jié)構(gòu)和生理功能的退行性改變，常發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化，管腔變窄，使動(dòng)脈的灌注對(duì)血容量的依賴性增加［3］；②GIB使血容量急驟減少，在已有冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的灌流量驟降，使心肌持續(xù)性缺血超過1小時(shí)，致心肌壞死而發(fā)生心肌梗死［4］；③GIB后凝血機(jī)制被激活，機(jī)體處于高凝狀態(tài)；④GIB后應(yīng)用止血藥物使血流減慢，血液濃縮，血黏度增加，易使血栓形成［5］；⑤GIB后交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，血管收縮，心率增快，心肌耗氧增加，誘發(fā)心肌梗死［2］。

3.老年GIB并AMI，多臟器功能衰竭發(fā)生率高，多出現(xiàn)心功能不全、腎功能不全等，原因可能為：①隨著年齡增長(zhǎng)，老年人心臟發(fā)生退行性病變，心肌收縮力減弱，心室壁順應(yīng)性減低，心排血量減少，心功能儲(chǔ)備差，一旦發(fā)生急性心梗，易造成急性左心衰竭［6］；②老年患者多伴腎小動(dòng)脈硬化，對(duì)血容量下降非常敏感，GIB時(shí)，血容量減少，而急性心梗、左心衰致心排血量減少，導(dǎo)致腎灌注減少，進(jìn)而使腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致急性腎功能不全［1］。

4.本組3例搶救成功，除與患者消化道出血量相對(duì)較少、心肌梗死面積不大有關(guān)外，可能與早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療有關(guān)。故在老年消化道出血患者治療中，嚴(yán)密觀察其生命體征的同時(shí)，亦應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，發(fā)現(xiàn)心電圖變化即刻檢測(cè)血清心肌標(biāo)記物，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其心血管系統(tǒng)合并癥，及時(shí)治療，挽救患者生命。治療以抑酸、擴(kuò)張冠脈、改善心肌營(yíng)養(yǎng)代謝治療為主，抗凝、止血?jiǎng)┥饔茫回氀黠@時(shí)，適當(dāng)小劑量、分次輸紅細(xì)胞；急性左心衰竭時(shí)，給予利尿劑治療；急性腎功能不全時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)容；老年合并多種疾病，出現(xiàn)消化道出血時(shí)，禁用溶栓治療。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-02-26 編輯：崔群飛)