顱骨開放性粉碎性骨折清創不徹底致三次手術一例

【關鍵詞】 顱骨；開放性粉碎性；骨折；骨碎片殘留

文章編號：1003-1383(2008)02-0132-02中圖分類號：R 683.506.2 文獻標識碼：B

顱骨骨折腦內骨碎片殘存致多次手術報道較少。究其原因，主要是腦內骨片殘留和定位診斷存在不足；顱骨分離的內、外板同時嵌入腦組織，術中只取出其中之一；殘留骨片影像飄移，導致術中定位不準確。我們遇到一例現報告如下。

病例介紹

患者，男，36歲，因“頭部刀傷致頭痛、流血1小時”入院。查體：BP89/55 mmHg，神志清醒，GCS 15分，頂枕部有三道傷口。頂部傷口長約16 cm，深及顱骨，未見顱骨凹陷，創緣整齊、滲血，內有毛發污染；枕部有兩道傷口，均長約15 cm，深及腦內，傷口內可見浮動顱骨并有少量破碎腦組織溢出。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射好；雙眼視力差，僅有光感；生理反射正常，病理反射未引出。入院查頭顱CT平掃示：后枕部、左頂部顱骨呈粉碎性骨折，部分碎骨塊向左頂葉游離，枕葉、左頂葉內可見散在4塊小斑片狀高密度影及部分氣體影。患者入院后于當天凌晨1時50分，糾正休克后行急診清創縫合、顱骨缺損鈦板修補術，術中按頭顱CT影像定位，在腦實質內取出4塊與CT影像形態大小相仿的骨碎片。術后復查頭顱CT平掃示：清創術后改變與舊片對比，骨碎片較前減少，左枕葉腦實質內距中線旁約2 cm處，見一約1.0 cm×1.8 cm大小的骨碎片。于當天12時30分行第二次手術，按頭顱CT定位在左枕葉中線旁2 cm處，取出一塊1.5 cm×1.0 cm大小的骨碎片。術后頭顱CT平掃示：左枕葉腦實質內中線旁2 cm處仍見一個1.0 cm×1.8 cm的骨碎片。于當天19時45分行第三次手術，按頭顱CT定位在病灶內取出一個2 cm×1.0 cm大小的骨碎片。術后復查頭顱CT三維重建，腦內無骨片殘留。術后患者無顱內感染，視力部分恢復，康復出院。

討論

臨床工作中因骨碎片腦內殘留致多次手術報道較少，多次手術不但增加顱內感染的概率，也給患者帶來沉重的醫療費用負擔，分析導致本例患者的第二和第三次手術原因。我們認為有如下幾方面：①頭顱CT平掃在腦內骨片殘留的定位和診斷方面存在不足。常規頭顱CT平掃兩個層面之間距離為1 cm，如果當扁平的顱骨碎片厚度小于1 cm，而且骨片剛好處在CT平掃的兩個層面之間，與平面平行，則殘留骨片就有可能漏診。頭顱CT三維重建和頭顱X線片能彌補頭顱CT平掃的不足，但由于臨床思維的慣性和局限，只將頭顱CT平掃作為顱腦損傷的常規檢查，沒有針對患者的病情選擇或增加更恰當的相關檢查。②顱骨骨折后，其分離的內板和外板共同嵌入腦組織內，術中往往只取出其內板或外板，便誤認為取出了全部的骨碎片，導致骨片殘留。③術中影像飄移，術中腦內相對位置或術中患者頭部和手術床位置發生改變時，會使之與術前影像之間發生偏差［1］，導致術中定位不準確，錯找或找不到術前影像中的殘留骨碎片。④術中無相關影像儀器輔助診斷和定位。術后我們討論認為：第①原因導致第二次手術的可能性大，而第②原因導致第三次手術的可能性大。

為防止類似情況重現，我們認為必須注意如下幾方面：①術前行頭顱CT三維重建檢查或頭顱CT平掃加顱骨X線平片。在顱腦創傷的早期處理中，如果檢查時發現顱骨存在開放性、粉碎性或凹陷性骨折，拍顱骨X線平片是必要的，它可以提示骨碎片的位置、數量及深度，對手術清創是否徹底有很大的幫助［1］，3DCT能清晰地顯示顱骨骨折區的范圍深度，有時甚至可以顯示較小骨折碎片刺向腦內的情況，且能從任意角度觀察骨折區。再結合二維CT平掃所顯示的腦組織損傷程度，就可以更完備的了解顱腦損傷的程度，為制定合理的治療方案提供可靠的依據。②顱外立體定位方法，采用各類立體定位儀協助做腦內異物定位、摘除，如神經導航系統引導下顱內異物取出等。王如密等［2］報告3例應用立體定向顯微鏡手術取出顱內殘留金屬異物的患者取得良好療效，因而認為立體定向顯微鏡手術通過小型化、智能化、顯微化的手術入路可使手術的整體質量得到提高。但神經導航等微創技術由于儀器昂貴，只適用于少數大醫院，不適用于基層醫院。③術中C型臂X線透視下，用滅菌小鐵片在病灶內移動，當鐵片與異物重疊時，作好標記，以此為中心尋找清除骨片，術畢關顱前再次行C臂透視，排除骨片取出不全或殘留。④術中將取出的骨塊拼湊，看其拼接是否完整，內外板有無分離或缺失，間接推測腦內是否有骨碎片殘留；也可在原取出骨片處重復探查以免骨碎片殘留。⑤術中徹底清創，徹底吸除壞死的腦組織顯露骨片，但分辨失活的腦組織和健康腦組織需要一定的經驗，而且此法尚存爭議。⑥術中Ｂ超定位，輔助骨片取出［3］。B超能準確測量腦表到異物的深度，能準確測出異物在腦表的投影，為術者提供確切的定位，縮短手術時間，最大限度減輕手術對腦組織的創傷，有利于病人康復。

顱內異物與腦組織形成很好的超聲界面，超聲波容易發現異物，超聲波對人體無損傷，操作簡便，特別適用于未開展腦立體定向的基層醫院。此法有利于減少手術費用，節省病人的醫療費用，值得推廣使用。

參考文獻

［1］韋以存，李廷陽，楊軍克，等.3DCT在顱骨凹陷性骨折診療中的應用研究［J］.右江民族醫學院學報，2004，26（5）：654.

［2］荊俊杰，趙 琳，王守森.火器性顱腦損傷的研究進展［J］.傷殘醫學雜志，2004，12（3）：66.

［3］呂鴻興，白樹華，李光模，等.術中B超定位腦內異物摘除［J］.臨床超聲醫學雜志，1999，6(1):72-73.

(收稿日期：2007-12-06 修回日期：2008-04-08)

(編輯：崔群飛)