５７例嬰幼兒心臟手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 嬰幼兒； 體外循環(huán)心內(nèi)直視； 護(hù)理配合

文章編號(hào)：1003-1383(2008)02-0237-02中圖分類(lèi)號(hào)：R 654.2047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

先天性心臟病的發(fā)病率為出生率的0.8%左右［1］，隨著體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)嬰幼兒先天性心臟病實(shí)施手術(shù)治療已是發(fā)展趨勢(shì)。我院自2004年4月至2007年10月對(duì)57例嬰幼兒先天性心臟病實(shí)施了手術(shù)。現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

臨床資料

本組57例，男41例，女16例，年齡11天~3歲，體重 3~11 kg。其中室間隔缺損28例，房間隔缺損8例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例，法洛氏四聯(lián)癥9例，心內(nèi)膜墊缺損3例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，單心房單心室2例。采用深低溫停循環(huán)8例。手術(shù)時(shí)間1.5~4.5小時(shí)，轉(zhuǎn)流時(shí)間20~180分鐘。手術(shù)的護(hù)理配合均順利完成，未發(fā)生與術(shù)中護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥。

護(hù)理及配合

1.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前訪視：術(shù)前一日巡回護(hù)士到病房閱讀病歷，探視患兒和家屬，了解患兒一般情況如身體發(fā)育狀況、外周血管及皮膚情況、各項(xiàng)檢查等。通過(guò)形體語(yǔ)言如愛(ài)撫、摟抱、逗趣等與患兒接觸，減少其對(duì)護(hù)士的懼怕。耐心解答家長(zhǎng)關(guān)心的問(wèn)題，以減輕他們對(duì)手術(shù)的顧慮，并向家屬說(shuō)明禁食的重要性以確保術(shù)前禁食。

（2）器械及用物準(zhǔn)備：嬰幼兒的心肌組織發(fā)育不成熟，手術(shù)視野小，使用的手術(shù)器械和材料應(yīng)與其相匹配。術(shù)前根據(jù)患兒年齡、體重、手術(shù)方式準(zhǔn)備好各種精細(xì)、小號(hào)的心臟手術(shù)器械。如小號(hào)張胸器、主動(dòng)脈阻斷鉗、無(wú)損傷的鑷子、組織鉗、心內(nèi)拉勾及精細(xì)針持等，避免術(shù)中因器械選擇不當(dāng)造成心肌損傷。修補(bǔ)室間隔缺損及右室流出道準(zhǔn)備滌綸補(bǔ)片和3/0、4/0帶墊滌綸針線及4/0、5/0 Prolene線。電刀、吸引器、微量注射泵、輸液泵、除顫器等，術(shù)前一日進(jìn)行使用性能的檢查。常規(guī)使用的手術(shù)用物如變溫毯（或電熱毯）、小兒冰帽、兒童型負(fù)極板、小兒鼻溫、肛溫探測(cè)頭及安置手術(shù)體位所需的軟枕、軟墊、小號(hào)頭圈等，需要準(zhǔn)備齊全。

2.手術(shù)配合

（1）注意對(duì)患兒的身心呵護(hù)：手術(shù)日巡回護(hù)士與麻醉師一起在手術(shù)室門(mén)口熱情接待患兒和家屬，給予心理安慰和支持。嬰幼兒對(duì)家屬有依賴(lài)，不愿并害怕離開(kāi)，應(yīng)在其入睡或在母親懷中注射麻醉劑，入睡后再抱入手術(shù)室，切勿強(qiáng)行抱入使患兒掙扎和哭鬧而加重其心肺負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)缺氧、紫紺等，同時(shí)也造成患兒心理傷害。術(shù)前的各種操作如動(dòng)靜脈的穿刺、插尿管及體位安置等動(dòng)作要輕柔，避免肢體過(guò)度伸展和彎曲。

（2）體位安置：患兒平臥位，肩部用軟枕墊高5°~15°，利于手術(shù)野的暴露并便于手術(shù)操作。枕部墊小號(hào)頭圈，肘部、踝部、肩胛部等骨突部位用軟墊保護(hù)，以避免長(zhǎng)時(shí)間受壓引起壓傷。使用兒童型電刀負(fù)極板貼于臀下，電刀輸出功率從小開(kāi)始調(diào)節(jié)。各種管道妥善固定，并保持通暢。

（3）溫度控制與調(diào)節(jié)：機(jī)體溫度的監(jiān)測(cè)和室溫調(diào)節(jié)在嬰幼兒體外循環(huán)手術(shù)中尤為重要。術(shù)前手術(shù)床放置變溫毯或電熱毯，室溫保持26℃~28℃，在患兒一側(cè)鼻甲和肛門(mén)齒狀線以上部位分別放置鼻咽和直腸溫度探頭，以監(jiān)測(cè)腦部和全身溫度。手術(shù)開(kāi)始后室溫調(diào)至22℃~24℃，以配合體外循環(huán)時(shí)的機(jī)體降溫。采用深低溫停循環(huán)灌注方式時(shí)，鼻咽溫和直腸溫須降至18℃~20℃，因此室溫應(yīng)控制在16℃~18℃，并于患兒頭部加用冰帽使腦部降溫。心內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束、轉(zhuǎn)流復(fù)溫時(shí)室溫要恢復(fù)至26℃~28℃，撤除冰帽，啟動(dòng)電熱毯或調(diào)節(jié)變溫毯溫度至28℃~30℃，輔助機(jī)體復(fù)溫至鼻咽溫和肛溫達(dá)37℃~38℃。轉(zhuǎn)流前和復(fù)溫后重視體溫變化，注意保暖，避免機(jī)體突然受過(guò)冷刺激而發(fā)生室顫甚至停跳等嚴(yán)重后果。

（4）液體出入量控制： CPB預(yù)充量可超過(guò)患兒血容量的2~3倍，CPB稀釋時(shí)膠體滲透壓明顯降低，而腎臟的排水能力有限，容易引發(fā)心臟、肺組織間質(zhì)水腫。因此建立靜脈通道后按患兒身體的公斤體重，使用輸液泵嚴(yán)格控制液體輸注速度，發(fā)生水潴留時(shí)要充分利尿或超濾。（5）心臟停跳液的使用及心肌保護(hù)：嬰幼兒未成熟心肌比成熟心肌更易降溫，心臟停搏時(shí)如果心肌降溫過(guò)快，容易出現(xiàn)心肌攣縮而形成“石樣心”，造成心肌缺血缺氧。所以灌注使用的心臟晶體停搏液的溫度以10℃為宜。本組病例采用改良St.Thomas停搏液及低溫心肌保護(hù)，停搏液一次性順行灌注，灌注量為10~15 ml/kg。在足夠的低溫條件下，停搏液不宜多次灌注，頻繁灌注易發(fā)生心肌水腫［2］。灌注壓力應(yīng)低于70 mmHg，流量速度150~200 ml/min，以減輕對(duì)微血管的損傷［3］。心臟停跳時(shí)給適量冰泥敷于心臟表面使心肌均勻降溫，勿用冰屑撒埋心臟，以免薄弱心肌凍傷。復(fù)溫時(shí)備38℃~40℃溫鹽水于心臟切口縫合完畢后作心包腔沖洗，利于心臟復(fù)溫和復(fù)跳。

5.修補(bǔ)材料的選擇和處理：嬰幼兒心臟手術(shù)常用滌綸片或自體心包作房室缺修補(bǔ)及心室流出道的矯形。使用滌綸補(bǔ)片時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)根據(jù)修補(bǔ)部位準(zhǔn)備合適孔度的滌綸片，如法洛氏四聯(lián)癥流出道矯形使用低孔度以防止?jié)B血；房室間隔缺損選用中孔度利于手術(shù)后迅速被纖維蛋白沉積所封閉。裁剪滌綸片時(shí)，將滌綸片置于無(wú)菌干燥的彎盤(pán)中，使用銳利剪刀修剪，使邊緣整齊不松散。自體心包使用前應(yīng)做特殊處理，使組織致密度改變并提高其韌性。本組處理心包方法是：將剪下的心包平鋪浸泡在約200 ml的戊二醛稀釋液（2%戊二醛液和生理鹽水作1∶3配制）中，約5分鐘后手捏檢查心包韌性，適用后取出，生理鹽水反復(fù)沖洗3次以上。

護(hù)理體會(huì)

先天性心臟病的患兒體重偏小，臟器發(fā)育不成熟，抵抗力差。心臟多發(fā)畸形，術(shù)式較復(fù)雜，手術(shù)難度較大但又要求手術(shù)迅速順利完成。因此，術(shù)前要做好相應(yīng)的手術(shù)器械和用物準(zhǔn)備；器械護(hù)士要熟悉各種手術(shù)方式及步驟，做到細(xì)致、準(zhǔn)確、迅速地完成術(shù)中配合；巡回護(hù)士要具備熟練精準(zhǔn)的穿刺嬰幼兒靜脈的技術(shù)，熟悉低齡兒的溝通技巧，使患兒的心理刺激降低到最低程度，術(shù)中做到隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)展，以密切配合手術(shù)的進(jìn)行。護(hù)士扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、良好的溝通技能、果斷的判斷能力、嫻熟的配合技巧，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

［1］陳文生，易定華，汪 鋼，等. 新生兒心內(nèi)直視手術(shù)10例［J］.心臟雜志，2002，14（3）：239. 

［2］劉少慧，鄒海英，劉承珍.40例嬰幼兒心臟手術(shù)體外循環(huán)的護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（6）：1116-1117.

［3］顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)［M］.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2003，324.

(收稿日期：2007-12-03 修回日期：2008-04-11)

(編輯：凌 瓊)