分析前質量控制存在問題及對策

【關鍵詞】 醫學實驗；分析前；質量控制

文章編號：1003-1383(2008)02-0227-02中圖分類號：R 446文獻標識碼：B

國際標準化組織關于《醫學實驗室質量和能力專用要求》，其核心就是加強實驗室的全面質量管理（total quality management，TQM）。所謂全面質量管理就是按系統論的原理建立一個體系，使在實驗過程中所有影響實驗室結果的要素和環節都處于受控狀態，保證每一個環節的協調和統一，確保實驗結果的始終可靠。目前，分析過程的質量控制通過衛生部及各省市臨床檢驗中心的監督，開展室內質控和室間質評得到廣泛的重視。但對分析前過程的質量控制尚未引起足夠的重視。大量的文獻報道表明，在臨床反饋不滿意的結果中，約有80%的檢驗結果均可溯源到標本不符合要求［1］。因此，加強分析前的質量控制，對提高檢驗質量非常重要，現筆者就醫學實驗工作的特點和潛在影響因素；分析前質量控制存在的問題；加強分析前質量控制的管理等，談談個人的見解，旨在與臨床醫護人員一起探討實驗分析前的質量控制。

醫學實驗管理的特點和潛在影響因素

根據檢驗科的工作特點，實驗室質量管理分為分析前、分析中和分析后三個過程。分析前過程是指從醫師選擇項目開出檢測申請單，直至將檢測標本送到實驗室的過程；分析中過程是指標本在實驗室被運轉、保存、檢測的過程；分析后過程是指檢測結果報告發出直至臨床應用的過程［2］，分析前過程涉及的面比較廣，參與的人員也比較多，所以分析前質量控制潛在影響質控的因素比較多且很復雜，歸納起來有醫護人員，有病人本身，也有轉運工人；有人為因素，也有環境因素；涉及的部門和人員多，這些問題多數是試驗室外的環節，不是檢驗人員所能完全控制的。隨著科學技術的發展，高新精密自動化設備的引進，新的檢測方法不斷應用于臨床，絕大多數檢測都依靠儀器來完成。但是任何先進的設備和精確的檢測方法及質量控制物，都不可能彌補和監控由非疾病因素而導致檢驗誤差或錯誤［3］。由于影響因素的復雜性和缺陷的隱蔽性，往往很難確定出現問題的責任人，容易造成在檢測結果出現偏差時互相埋怨，推諉責任。因此認為，實驗分析前階段的質量控制，是整個檢驗質量控制中最容易被忽視，而且非常重要的一個環節，必須認真對待每一個環節，對各種影響因素全面地系統地了解，才能保

證高質量的檢驗和對檢驗結果的準確評價［4］。

分析前質量控制存在的問題及原因

按照時間的順序，檢驗前的步驟包括臨床醫生開出檢驗申請、患者的準備、原始樣品的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳輸等環節，其中某一環節出現問題，都會影響到實驗結果，影響到醫師的臨床判斷［5］。筆者通過廣泛調研發現存在以下問題。

1.醫護及標本轉運人員對影響實驗室檢驗結果的相關知識缺乏全面的認識 長期以來，臨床科室對檢驗結果的偏差習慣把責任歸咎于檢驗科，很少從自身查找原因，檢驗科本身也沒有重視室內和室間的質評，對檢驗結果心中底氣不足，不敢理直氣壯的跟臨床溝通，默默的承受著臨床科室的譴責。其實，影響實驗結果的因素很多，包括生理因素（如年齡、性別、身高、體重、時差、季節、月經、妊娠、青春期、更年期、人種、民族等）、生活環境和生活習慣（如職業、飲食、生活嗜好等）、病理因素和藥物因素等等，醫護及相關人員對這些影響因素普遍存在認識不足，醫院又沒有很好的組織他們學習相關的新知識，造成他們對分析前影響因素的了解和重視不夠。

2.臨床醫師不能正確選擇檢驗項目及合理填寫化驗申請單 有些臨床醫生沒有掌握不同檢驗項目的敏感性和特異性、實驗原理、臨床意義及應用指征，不能合理的選擇檢驗項目；檢驗科的技術人員沒有按照循證檢驗醫學的要求，在給臨床醫師提供檢驗結果的同時，解釋結果的意義，幫助他們合理選擇檢驗項目及其組合，合理的利用實驗室資源。相反，有些醫生只從經濟效益出發，開出不合理的檢查項目，結果提供一些不必要的信息，從而干擾診斷和治療。此外，填寫檢驗申請單的信息不夠全面、準確，由于臨床工作忙，在填寫時往往應付了事，有的由于工作責任心不強，填錯或漏填病人信息，檢驗結果張冠李戴；細胞學檢查做出診斷性報告，需要較多的臨床資料參考分析，但申請單往往寫得很簡單，有的檢驗單把年齡寫為成年、診斷寫為待查甚至留空不填，讓檢查者無法從中了解到相關的信息以幫助鑒別診斷；有的則違反醫院的規章制度，利用自己的職業之便開“搭車檢查”，或把病人家屬、陪人、親朋的血液標本以病人的名字送檢，造成結果混亂。

3.患者準備和標本采集不符合要求以及保存傳送不當 機體代謝變化處于動態過程中，其標本中任何物質的含量與功效也隨時間、運動、情緒等的不同而變化。采集標本之前醫護人員沒有對患者的生活起居、飲食狀況、生理狀況、病理變化、治療措施等對影響檢測結果的一切行為進行了解，不按要求叮囑病人做好準備，造成人為因素影響標本質量，從而影響檢驗結果。

標本的采集是分析前誤差的關鍵因素，包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、容器的使用、標本量與抗凝劑或防腐劑的應用等，標本采集不按規范要求進行，就會影響檢驗結果。常見的錯誤有抽血液標本時抽血部位不當，在放血或輸液管道同側上肢抽血，造成電解質與血糖等測試結果誤差。標本的傳送通常出現的問題是不注意溫度、光照、時間、防塵、防污染、防調換等影響因素，最常見的是標本運送不及時，如血糖濃度在標本放置一小時后約減少7%～10%，尿常規、血生化標本超過兩小時就會對結果產生不同程度的影響。負責標本采集和運送的人員多屬于非醫學專業人員，沒有掌握相關知識，常因傳送不當，造成病原體擴散傳染的危險性。

檢驗科收到標本沒有派專人及時核對，對不合格的標本不能及時退回并說明原因，各環節處理過程沒有做好記錄。

加強分析前質量控制對策的探討

開展實驗室分析前的質量控制工作中，醫院檢驗科管理層人員必須根據自己所開展項目的情況，認真編寫檢驗手冊，將手冊作為臨床醫師、護士及相關工作人員培訓的教材。當前醫學科學的發展非常迅速，知識的“半衰期”越來越短，技術分工也起來越細，臨床醫生、護士很難對檢驗醫學有全方位的了解，這就要求檢驗工作者與臨床醫務人員多溝通多交流，醫院管理層也要重視這項工作，采取有效措施糾正存在的問題，具體做法如下。

1.加強對醫護人員的培訓 將檢驗手冊編印發至臨床醫務人員人手一冊，把手冊中需要掌握的內容納入醫務人員“三基”考核內容，由醫務部、護理部定期抽考，以促進醫務人員學習的自覺性；充分利用網絡的便捷方式，將分析前質量控制要求的相關內容掛在網上供醫務人員學習和查詢；檢驗科每引進一項新技術、新儀器，新的檢測項目需要由醫務部門召開全院學術會議，向全院醫務人員介紹項目的原理，臨床意義以及實驗分析前各環節的影響因素，加強新增項目分析前的質量控制；將檢驗手冊的內容納入新職工崗前培訓的教材，并在培訓中強調其重要性。檢驗科安排專人為臨床提供咨詢服務，保證他們掌握實驗室分析前的影響因素。

2.開放實驗室讓更多的人了解其工作流程 每周或每月設檢驗科開放工作日，讓臨床醫務人員了解檢驗工作的流程和實驗室管理、質量控制的規范化、自動化、信息化、現代化，讓更多的醫務人員了解乃至改變對實驗室手工操作時代結果準確性差的傳統看法，增進互相交流和溝通，讓臨床醫生和護士充分認識到實驗前質量控制的重要性，配合做好分析前質量控制工作。

3.全方位向病人宣傳教育 根據各專業各病種常規檢查的項目特點，在住院病人須知、科普宣傳欄等載體上以及醫務人員對病人的衛生宣教中，將分析前的影響因素，特別是患者準備的配合方面告知患者，使病人能根據檢測項目的特點和需要在飲食、生活起居等方面給予配合。

4.積極開展檢驗與臨床的雙向互動 檢驗科在人員配置方面要適應檢驗醫學的發展，適當吸收具備有臨床醫學專業教育背景，并在臨床科室輪轉過的臨床醫師到檢驗科工作，逐步轉變成檢驗醫師。檢驗科要主動深入臨床科室進行雙向交流，每月月底由科主任帶領具有與臨床醫師溝通能力的各專業組長（或檢驗醫師）到各科室聽取臨床科室對檢驗結果的質量反饋。建立可疑報告單查詢制度，臨床醫師發現結果與臨床癥狀不符，對檢驗結果產生懷疑時，應及時主動與檢驗科聯系，對結果進行復查，查找原因，并做好登記。對危重或特殊病人，臨床醫生可邀請檢驗醫師或高年資的技師參加查房和病歷討論，協助醫師制定檢驗計劃。并結合反饋意見向醫務人員解釋實驗不滿意結果有可能出現在分析前的環節，利于雙方不斷改進和提高。通過對檢驗科人員結構的調整和經常性的與臨床醫師學習交流，為檢驗與臨床的有效溝通，在簽發診斷性報告的可靠性提供保證。

5.完善分析前質量控制各環節的管理制度 制定標本收集、運送、保存等管理制度，嚴格執行標本的查對、登記制度，避免在收集、運送過程中丟失、錯位、污染等差錯；完善分析前質量控制各項考評制度，建立周密的質量考評體系。

檢驗科每個月要將各科送檢標本質量，申請單書寫等情況進行統計分析，并及時反饋給各臨床科室，使標本采集過程中存在的問題能及時得到糾正。對各科因不按照檢驗手冊質量控制要求送檢標本造成的誤差，應根據質控相關規定納入考評進行扣分。

總之，全面質量管理是獲得準確實驗結果的重要保證，從病人準備、取得標本到標本送達實驗室實驗前階段的質量控制是整個檢驗質量控制中一個容易被忽視卻非常重要的環節，要求臨床醫生、護士及檢驗工作者對分析前的各種影響因素有全面的了解，利用檢驗手冊強化培訓，完善各項制度，按規范化要求嚴格控制好各個環節，只有這樣，才能保證高質量的標本，為提高檢驗質量提供前提條件。

參考文獻

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［2］李燕平.重視分析前質量控制，提高檢驗質量［J］.中華檢驗醫學雜志，2005，28(2)：219.

［3］張智慧，許素菊.血標本的質量控制在生化檢測中的作用［J］.華北國防醫藥，2004，14（2）：125-126.

［4］楊慶虹，劉 黎，賈 穎.重視臨床檢驗分析前的質量控制［J］.天津科技，2006，（2）：62-63.

［5］潘 麗.應重視臨床實驗室分析前的質量保證［J］.實用醫技雜志，2007，14（14）：1898-1899.

(收稿日期：2007-12-03 修回日期：2008-04-15)

(編輯：崔群飛)