焦慮和抑郁障礙共病的診治進展

【關鍵詞】 焦慮癥；抑郁癥；焦慮抑郁共病

文章編號：1003-1383(2008)02-0212-03中圖分類號：R 749.47+2文獻標識碼：A

焦慮和抑郁障礙是臨床上常見的兩組癥狀，在當前的診斷分類標準中兩者是相互獨立的疾病單元，而在實際工作中兩者常常同時存在，即焦慮和抑郁障礙共病，其是指患者同時存在焦慮障礙和抑郁障礙，且對兩組癥狀分別考慮時均符合相應的診斷標準。據美國國家共病調查研究顯示51.2%的抑郁障礙患者共病焦慮障礙［1］，國內相關調查資料報道抑郁癥出現焦慮癥狀的患者占67.5%，符合焦慮障礙診斷標準的患者為50%［2］，抑郁患者與焦慮障礙共患率最高［3］。由于焦慮抑郁共病的臨床表現常不典型，癥狀易反復、多變，不同醫師之間診斷的一致性低，診斷和醫療處理的難度增加，因此其已成為當前全球精神病學界關注的熱點之一，也正逐漸引起了國內同道的重視［4］。筆者就這一議題綜述如下。

焦慮抑郁共病的診斷問題

焦慮和抑郁兩組癥狀之間的關系很早就為人所注意，早在1934年lewis就提出了兩組癥狀間的連續性，認為焦慮癥狀從整體或部份上是抑郁的一部份，焦慮尤其易與其他疾患共病，被認為是其基本特征，超過90%的焦慮障礙患者一生中患有其他精神疾患，且焦慮譜系內的共病亦很常見，有些患者常共病幾種焦慮障礙。2002年在荷蘭精神衛生調查和流行病研究中，只有39.5%的情感障礙和59.3%的焦慮障礙是以單獨的形式出現的，而焦慮障礙與抑郁的共病則是最常見的共病模式［5］。王騫等［6］報道，45.3%抑郁障礙與焦慮障礙共病，其中抑郁障礙與廣泛焦慮障礙和驚恐障礙共病比例最高，分別為22.0%、13.3%，提示臨床工作中，要考慮到抑郁癥患者是否伴有焦慮障礙的問題，特別是廣泛焦慮和驚恐障礙與抑郁障礙共病的患者臨床癥狀重、社會功能損害明顯增加。

1.診斷標準 焦慮抑郁共病是指患者同時存在焦慮和抑郁障礙，且對兩組癥狀分別考慮時均符合相應的診斷標準。過去疾病診斷系統的不足阻礙了人們對共存綜合征的認識。美國精神病協會的《精神障礙診斷與統計手冊》第三修訂版(DSMⅢR)取消了等級排除標準，允許對病人存在的所有癥狀下多個診斷，為共病診斷提供了依據。在第四版 (DSMIV）提出對共病的規定，焦慮抑郁共病應同時符合DSMIV抑郁障礙和廣泛焦慮或驚恐障礙的診斷標準。由于目前大多數精神疾病缺乏特異性生物學標志，分類只是一系列癥狀綜合征的組合，從斷面看一個病人，會受許多主觀因素的干擾，很難確定焦慮和抑郁誰原發誰繼發，而此時如果兩組癥狀分別考慮均符合各自的診斷標準，同時下兩個診斷，并且將本次就醫或最需解決的癥狀作為第一診斷，所有問題也就迎刃而解，診斷一致性也就提高了。這也是提出并深入研究焦慮和抑郁障礙共病相關問題的主要目的與意義之一。

2.與焦慮抑郁共病相關的評定量表 焦慮和抑郁常用的癥狀評定量表為漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。此外，醫院焦慮抑郁量表(HAD)是常用于綜合醫院患者的作為對抑郁癥和焦慮障礙的篩查工具，適用于不同的疾病群體和種族。有學者對頭痛人群應用此量表診斷抑郁焦慮并與精神科診斷標準作對比，得出的結論是：量表總分大于或等于10分可作為診斷抑郁的臨界值，總分大于13分是診斷焦慮的臨界值。臨床醫生見到的往往是病人的橫斷面，患者的家屬也很難描述清楚焦慮和抑郁兩組癥狀出現的時間，故通過評定HAD，它的總分對判定抑郁的嚴重程度很有幫助，HAD總分超過35分者診斷抑郁癥的可能性大。由于該量表的特異性較低，故不能將其作為頭痛人群共病抑郁焦慮的唯一診斷工具。有研究指出，綜合醫院中HAD分值異常的患者中有65.2%未被醫生考慮有精神問題，同時提出此量表的抑郁分可作為內科醫生預測患者軀體疾病嚴重程度和功能損害的獨立因素，而焦慮分則不具備此功能［7］。另外與抑郁焦慮共病相關的量表還有狀態-特質焦慮量表(STAT)和艾登堡產后抑郁量表，前者不能有效地區分共病患者中的焦慮障礙，故提倡應用復合型測試，采取應用多個自評、他評來全面評價抑郁與焦慮。后者被發現與STAT的狀態焦慮分值明顯相關，說明除了作為抑郁的篩查外，亦可以作為焦慮的篩查工具，較適宜于共病情況。

焦慮抑郁共病的治療

目前公認焦慮障礙共病抑郁，往往提示病情更嚴重，易發展為慢性、社會和職業功能損害更嚴重、酒精和物質濫用的比例更高、自殺率增加，對急性期和長期治療療效更差。因此焦慮和抑郁障礙的高患率要求臨床對于此群體給予高度的關注和嚴密的治療，有學者認為應為共病設定專門的臨床單元，并制定專門的臨床治療方案，但臨床療效仍取決于早期治療時對共病的識別，有效的治療可以防止和降低致殘的危險度。

1.藥物治療 在焦慮和抑郁的發病機理上，認為中樞神經系統生化功能異常與之密切關聯，并主要涉及去甲腎上腺素（NE）、5羥色胺（5HT）等神經遞質，還認為焦慮障礙可能與苯二氮卓受體有關。Stephen回顧焦慮障礙藥物治療史發現［8］，20世紀60年代治療焦慮障礙首選抗焦慮藥；70~80年代對除廣泛性焦慮障礙以外的焦慮障礙有時首選抗抑郁藥；90年代對大多數焦慮障礙都首選抗抑郁藥，但對單純的廣泛性焦慮障礙還是首選抗焦慮藥；21世紀，醫生對所有的焦慮障礙首選抗抑郁藥。20世紀50年代醫生治療抑郁癥主要用單胺氧化酶抑制藥，60年代是丙米嗪、阿米替林等三環類藥物，70年代為馬普替林，80年代選擇性5羥色胺再攝取抑制藥(SSRIs)，90年代文拉法辛等雙受體作用的藥物。在臨床研究和經驗積累后，更傾向于用抗抑郁藥來治療焦慮障礙。臨床首選的抗抑郁藥應該是一種具有鎮靜和抗焦慮作用的藥物。絕大多數具有鎮靜作用的三環抗抑郁藥(TCAs，如阿米替林和丙米嗪)也有較大的抗膽堿能和抗腎上腺素能特性，能引起直立性低血壓，一般不推薦老年人使用，肝腎疾病影響其代謝排泄，需調整劑量。綜合既往單用抗抑郁藥或抗焦慮藥或聯合用藥的有關文獻，目前一般認為，新型抗抑郁藥選擇5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs類：如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明)和5羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs類：如文拉法辛)，由于它們作用譜較廣，對焦慮和抑郁癥狀均有效且安全性好，故可用來作為共病患者的一線用藥［9，10］。尤其是文拉法辛［11］，能有效治療抑郁和焦慮，不良反應少，對細胞色素P450的抑制或蛋白結合誘導的藥物相互作用的危險性較小。文拉法辛的藥動學受年齡的影響較小，鎮靜或認知減退的危險性較少，不良反應包括頭痛、胃腸不適、坐立不安、口干、睡眠紊亂和較少見的血壓升高。適用于廣泛性焦慮障礙共病抑郁的治療，而且還被推薦用于對其他抗抑郁藥耐受性差和不良反應敏感的老年患者，其長期使用的有效性也已得到證實［12］。總之，在焦慮抑郁共病的治療方面，目前以抗抑郁藥與抗焦慮藥合用的報道居多，且認為雖對共病患者起效較慢、療程更長，但積極治療仍能獲得好的療效。值得一提的是，

共病患者是否需要聯合應用苯二氮卓類抗焦慮藥物作為輔助治療尚缺乏大規模的臨床研究資料支持。由于SSRIs類在治療的初期可加重焦慮癥狀且起效時間往往較長，故早期使用苯二氮卓類藥物，可以改善共病病人的癥狀［13］，盡快緩解焦慮癥狀同時減輕某些抗抑郁藥所致的緊張、不安等癥狀，提高治療過程中的依從性。但服用苯二氮卓類藥物可能會導致病人的認知功能損害，臨床中應盡量使用不會引起蓄積且不良反應小的短效藥物如勞拉西泮。丁螺環酮能作用于5HT1A受體且其活性代謝產物可加強去甲腎上腺素能傳遞，臨床也可將其作為共病治療的輔助用藥。

2.非藥物治療 在進行焦慮抑郁共病治療時還應考慮進行非藥物治療，尤其是精神、心理治療和干預。在臨床上對這類患者藥物治療雖常為第一選擇，而心理治療仍然占有一定地位。有研究認為，精神治療和藥物治療聯用對反復發作和嚴重的門診抑郁患者比單用精神治療更有效。對藥物耐受不良者、常規藥物治療療效不佳者、治療依從性不佳者、原有明顯個性缺陷者、新近有負性生活事件者以及家庭問題突出者均是心理治療的適應者。

卞清濤等［14］研究發現：焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥、抑郁癥有著共同的發病基礎，即有著相似的認知精神特征，或者說三者有著相似的疾病易患性，但在程度上共病患者的功能失調性認知更加嚴重。Beck的認知行為治療和Klerman的人際精神治療可用于治療抑郁癥，Weissman等發現它們對門診的重癥抑郁患者的療效與TCAs相似。但過去的治療史、性別、人際困難和患者的偏愛等問題均影響了精神治療的療效。如果精神治療4~6周沒有明顯起效，要及時考慮加用藥物治療，以增加康復的機會。袁勇貴也發現IPT(每月一次)聯合去甲替林的維持治療在預防抑郁癥患者的復發比任一種單一治療都好［15］。因此，精神治療和藥物治療聯用對于焦慮抑郁障礙共病也有治療作用。

行為治療(暴露加反應防止法)和認知行為治療(通過暴露和反應防止達到認知重構)均是治療焦慮障礙的經典心理療法，其中關于認知行為治療的文獻較多，兩者可單獨應用也可同藥物治療聯合使用，在共病抑郁時同樣奏效。認知行為治療對于兒童焦慮障礙有一定的經驗性基礎，但要達到治療目的相對理想，一般需幾年時間。對于焦慮障礙嚴重的患兒或對認知行為治療無效，SSRI類和其他抗焦慮藥可考慮使用。對于成年人焦慮障礙共病抑郁時，認知行為治療仍相對有效［16］。有研究指出此療法是治療強迫障礙的經驗性的心理治療方法，雖然伴有抑郁的較之沒有抑郁的對于接受此治療有些差別，不過僅當伴有嚴重的抑郁時才有明顯差異，但仍可有效降低共病患者的強迫癥狀，如結合藥物治療，嚴重的抑郁癥狀即會大大改善。另有研究指出認知行為療法治療強迫癥和驚恐障礙的療效可以與藥物治療媲美，且共病患者的回避行為對認知行為治療的效果甚至優于藥物治療。

綜上所述，焦慮和抑郁障礙共病的診治研究提高了臨床診斷的一致性，改變了診斷和治療脫節的現狀，但目前焦慮和抑郁障礙共病患者的近期預后還不理想，焦慮癥狀不易緩解，社會功能不易恢復，尋找有效的治療方法，促進患者癥狀及社會功能的恢復將成為研究的新方向之一。

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(收稿日期：2007-11-25 修回日期：2008-04-08)

(編輯：梁明佩)