肝內膽管細胞癌的ＣＴ診斷

【關鍵詞】 肝內膽管細胞癌；計算機Ｘ線斷層攝像術

文章編號：1003-1383(2008)02-0206-03中圖分類號：R 814.427.358 文獻標識碼：B

為討肝內膽管細胞癌ＣＴ表現特點，筆者收集我院2003年9月～2007年6月間經病理證實膽管細胞癌7例，結合文獻分析如下。

資料與方法

1.一般資料 男4例、女3例，年齡最大81歲最小20歲，平均56.5歲，病程1個月～5年不等，臨床表現：黃疸5例，其中2例呈間歇性，3例呈進行性加重，3例皮膚騷癢，6例有上腹疼痛、腹脹不適伴納差，2例有間斷發熱，2例近期消廋，1例可觸及包塊，3例腹水征陽性；2例有膽道手術史；3例CEA明顯增高，HBsAg均陰性，AFP均正常。

2.檢查方法及典型CT表現 所有病例均空腹進行，均行平掃和增強掃描。

（1）3例用SOMATOM.AR nova掃描，造影劑為60％復方泛影葡安，用量100 ml，靜脈團注；CT表現：1例平掃示肝Ⅱ、Ⅲ段實質密度減低，其內膽管擴張，輪廓不規則，增強示病變早期強化，延時強化明顯，密度明顯高于同層面正常肝組織（如圖1），CT診斷：膽管癌；1例示肝各葉比例失調，肝Ⅰ段明顯增大，Ⅱ、Ⅲ段萎縮變小，邊緣輪廓凹凸不平，實質密度減低，肝內膽管擴張，其內可見多枚高密度結石，增強同前，CT診斷為：肝內膽管多發性結石、肝硬化；1例示肝門區低密度占位、邊緣模糊，肝內膽管呈樹枝樣擴張，肝門及腹膜后可見腫大淋巴結，增強示腫塊早期輕度強化，延時強化明顯。診斷：膽管癌并肝門及腹膜后淋巴結轉移。

（2）4例用GE.lightspeed 16層ＣＴ，造影劑為碘海醇300

mgI/ml，劑量1.5 ml/kg，注射速率2.5 ml/s。動脈期延時25～30 s，門脈期延時55～60 s。CT示：1例肝Ⅱ、Ⅲ段體積明顯變小，實質密度減低，肝內膽管擴張，膽總管下段結石，增強病變無強化（延時7 min），診斷：膽管癌可能（如圖2）；1例示肝Ⅵ、Ⅶ段低密度占位，邊緣欠清，周圍可見圓形擴張膽管影，左肝管顯示擴張，肝臟輪廓不規則，肝門區可見腫大淋巴結，動脈期病變邊緣環行強化，門脈期病變中央輕度強化；診斷：膽管癌并肝門淋巴結轉移。2例肝內膽管輕度擴張，肝外膽管顯示正常，增強1例右肝管內可見強化小結節影，診斷為膽管癌（如圖3），1例未見強化結節考慮膽管狹窄（回顧分析MPR可見一強化小結節）。

結果

CT平掃：所有病例均示膽管擴張：病變區膽管擴張3例，病變周圍膽管擴張1例，2例無節段分布，1例僅左右肝管擴張；5例實質密度減低，3例位于Ⅱ、Ⅲ段，1例為位于Ⅵ、Ⅶ段，1例為肝門區；4例輪廓不規則，2例肝葉萎縮，1例合并肝內膽管結石，1例合并膽總管結石。CT增強掃描：2例病變早期均勻強化，延時強化明顯，1例示動脈期病變周圍環行強化，門脈期病變中心輕度強化，1例病變無強化，2例可見膽管內強化的小結節影。術前5例診斷正確，1例誤診為膽管狹窄、1例誤診為肝硬化。手術情況：手術切除腫瘤及肝葉切除各1例，4例行膽管支架引流，1例因腫瘤轉移取組織活檢。病理檢查：均為腺癌，其中粘液腺癌及高分化腺癌各1例，2例乳頭狀腺癌，3例低分化腺癌。本組4例隨訪，成活最短5個月，最長3年6月，1例術后2年3個月復查CT未見異常。

討論

肝內膽管細胞癌按病變發生部位分為：肝內周圍型、肝門型，發生在肝內二級膽管以及以遠的末梢側小膽管上皮性的叫周圍型膽管癌，起源于一級膽管（左、右肝管）的叫肝門型膽管細胞癌；由于Klatskin于1965年首先描述了肝門型膽管癌是特性，故又將肝門區膽管癌稱為Klatskin瘤［1］。當病變較大時CT很難將兩者區分；部分學者將肝門型膽管癌歸類為肝外膽管癌［2］。肝內膽管細胞癌的臨床表現為：梗阻性黃疸，間歇性腹痛，膽道結石合并感染可有發燒，乏力、納差、腹脹、消廋及皮膚騷癢等，缺乏特異性。本病的病因不明，但周圍型肝內膽管細胞癌常與中華支睪吸蟲感染、慢性膽管炎及膽管結石、膽總管囊腫、Caroli病及原發性硬化性膽管炎、潰瘍性結腸炎、crohn病等合并存在，因此推測其發生可能與膽管系統的慢性炎癥、理化刺激有關。本組1例合并肝內膽管結石，1例合并膽總管結石，2例有膽道手術史。

肝內膽管細胞癌的ＣＴ表現，病變位于肝臟周圍表現為低密度、等密度或混雜密度腫塊，邊界不清，腫塊鄰近包膜回縮，膽管擴張、肝葉萎縮，其邊緣不規則，可合并肝膽管結石，增強掃描腫瘤可無強化、周邊環行強化，延時病變強化，可見斑片狀、條狀、分隔狀及均勻強化；肝包膜內陷回縮主要是由于腫瘤浸潤性生長，內部大量纖維組織存在；致肝葉萎縮且腫瘤位于肝臟邊緣而出現的牽拉回縮，內凹現象或局部膽汁淤積性肝硬化萎縮所致，膽管樹阻塞導致門脈系統回流灌注減少引起肝葉或肝段萎縮。其中肝周低密度占位鄰近膽管擴張、包膜內陷，肝葉、肝段萎縮伴膽管擴張對肝內周圍型膽管細胞癌有重要診斷價值，被認為具有特異性［1］；而長期有癥狀的肝內膽管結石，尤其合并肝葉不對稱萎縮時，要警惕周圍型膽管細胞癌的可能［3］，由于對該征象缺乏了解，本組1例術前誤診為肝硬化。病變位于肝門區時表現為肝門區結節狀低密度腫塊，肝內膽管擴張增粗，呈樹枝樣，增強掃描早期腫塊輕度強化，延時掃描強化明顯；部分平掃僅示肝內膽管輕度擴張或左右肝管，而無肝外膽管擴張，此時應對肝門部薄層掃描重點觀察，必須增強掃描并考慮延時掃描的可能，增強掃描可見強化的乳頭狀結節影或膽管壁不規則增厚、僵硬，管腔變窄，本組1例因術前觀察欠仔細誤診為膽管狹窄。肝內膽管顯著擴張，可局限于某葉或某段，肝門相應膽管走行部位出現不規則腫塊或結節為肝門型膽管癌的典型表現。肝內膽管擴張是膽管癌的共有征象，本組病例均有膽管擴張；而病變延時強化是診斷膽管癌的重要依據［1，4，5］，本組除1例無強化外，其余均有延時強化的特點。

肝內膽管細胞癌應與肝細胞癌、肝海綿狀血管瘤及炎性狹窄鑒別：肝細胞癌多與慢性肝炎、肝炎后肝硬化關系密切，增強可見假包膜，呈快進快出典型表現，肝細胞癌為多血供腫瘤，易侵犯靜脈系統，AFP增高。而肝內周圍型膽管癌則與肝內膽管結石、慢性理化刺激相關，極少合并肝炎和肝炎后肝硬化，腫塊邊界不清，鄰近膽管擴張，包膜內陷，與肝細胞癌比膽管癌為少血供腫瘤，增強腫瘤延遲強化或不強化，部分病變雖早期強化，但病變延遲期有與其他膽管癌延遲強化的特點，呈快進慢出表現，本瘤沿膽管生長易轉移至肝門，CEA或CA199可增高；肝海綿狀血管瘤則表現為肝內低密度，無包膜凹陷、鄰近膽管擴張及肝葉萎縮，增強呈快進慢出的特點，臨床上常無癥狀，而肝內周圍型膽管癌雖部分早期環行強化，延時病變中心強化，結合臨床肝臟輪廓有無改變及膽管有無擴張可以鑒別。炎性狹窄增強顯示膽管壁增厚但管壁規則，如膽管壁不規則增厚或其內可見強化小結節影，則應考慮為膽管癌。

參考文獻

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［2］焦興元，胡以剛.肝門部膽管癌的診斷和處理［J］.腹部外科，2007，20（3）：139-141.

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(收稿日期：2007-12-17 修回日期：2008-03-31)

(編輯：梁明佩)