宮腔鏡子宮內膜切除術５８例療效分析

【關鍵詞】 電視宮腔鏡；內膜切除術；異常子宮出血

文章編號：1003-1383(2008)02-0198-02中圖分類號：R 713.4文獻標識碼：B

子宮內膜電切術是利用宮腔鏡在電視下切除或破壞子宮內膜，達到控制出血的目的，是替代子宮切除術治療功能性子宮出血的一種安全有效的手段。我院自2000年8月～2007年10月應用電視宮腔鏡對58例患者實施子宮內膜切除術，全部治愈出院，現總結報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組58例，年齡33～49歲，平均年齡41歲，均未絕經，宮腔深度小于10 cm，均為經產婦，無再生育要求，所有患者均表現為月經量增多，持續時間17.5±8.1天，病史3.8±1.7年，子宮體積＜孕12周大小，其中≥孕10周19例，＜孕10周 39例，中、重度貧血12例，合并高血壓、糖尿病各1例。接受治療的原因依次為：功能失調性子宮出血、黏膜下子宮肌瘤（≤5 cm）、子宮內膜息肉。術前常規婦科檢查、B超、子宮內膜病理學檢查、宮頸細胞學檢查，除外惡性病變，子宮內膜預處理使內膜薄化49例，其中口服米非司酮10～12.5 mg，Qd，連用4～8周20例；Danazol每日口服600～800 mg，連用3～12周15例；術前刮宮術14例。 術前未行子宮內膜預處理9例。

2.手術方法 采用美國stryker公司的成套設備，宮腔鏡設備為直的硬鏡，12°4 mm光學視管，采用高亮度纖維冷光源，通過微型攝像頭，將宮腔圖像借電視屏幕顯示。術前行全身檢查、婦科檢查、B超及血尿常規檢查、并進行刮宮術及陰道消毒，術前一天晚宮頸置擴張棒或海藻棒擴張宮口至10～12 mm，連續硬膜外麻醉，5%葡萄糖液［1］或4%甘露醇做膨宮液，設定膨宮壓力100 mmHg，流速450 ml/min，根據具體切割效果設定功率，一般電切電流功率60～100 W，電凝功率70～130 W，原則是以最小的電功率取得最佳手術效果。宮腔鏡子宮內膜切除術操作要點：在膨宮泵的持續灌流狀態下，將電切鏡經宮頸置入宮腔，先觀察宮腔內病變，然后電切子宮內膜，選用環狀電極和滾球電極，用垂直切割環先切宮底至兩角，然后以每秒3 cm速度自上而下分段切除宮體部內膜，深達內膜基底層及其下方2～3 mm肌肉組織，不傷及較大血管，且無組織被牽扯感覺，終止在子宮頸內中下方1 cm，兩側子宮角部內層較薄，內膜切除時，不宜過深，為防止子宮穿孔，提高療效，可在內膜切除后，應用球形電極全面電凝暴露的肌層。

結果

本組共58例，手術經過順利，手術時間15～50 min，平均30 min，術中估計出血量5～70 ml，平均35 ml，術后6 h離床活動，預防性應用抗生素2～3 d，3～5 d后出院，術后經3～24個月隨訪，出現閉經者33例，月經顯著減少者17例，恢復正常者4例，再次內膜切除者4例，系因術前未行子宮內膜預處理。

討論

宮腔鏡子宮內膜切除術是近來對于藥物治療無效的異常子宮出血一種新的治療方法，從而免除了很多患者切除子宮。它具有不開腹、創傷小、手術時間短、出血少、痛苦輕、術后恢復快、住院時間短、近期病率低、遠期無因切除子宮影響卵巢血供，從而影響卵巢功能的缺點 ［2］，所以越來越被廣大患者所接受，是較為理想的術式。

宮腔鏡子宮內膜切除術是一種手術操作，為保證手術安全及療效，需注意以下幾點：

1.術前子宮內膜預處理 術前可使用假孕療法或假絕經療法，使內膜薄化，減少切割組織厚度，內膜血管減少，減少術中出血，國外學者倡導使用GnRHa類藥物，可使子宮內膜及腦組織Na+K+ATP酶活性增強，降低稀釋性低鈉血癥發生率，并可保護腦組織，縮小子宮體積，利于手術順利進行。此種方法需時較長，受月經周期限制，且增加患者費用，不易為患者接受。術前刮宮術不影響手術時機選擇，同時適合于急性大出血患者，避免了藥物對機體內分泌系統影響，可以快速有效減少內膜厚度，暴露基底層，是一種快速簡單安全、有效內膜預處理方法。

2.手術指征 選擇合適病例，把握好手術指征是手術安全成功的保證。術前均應行婦科檢查、B超、子宮內膜病理學檢查、宮頸細胞學檢查，除外惡性病變。同時B超了解子宮壁內病灶范圍及盆腔內有否其他病變，以確定鏡下手術的可能性。其手術指征有：①保守治療無效且不愿切除子宮，或合并嚴重內外科疾病不宜切除子宮的良性子宮出血；②子宮大小≤12孕周，宮腔深度≤12 cm；③無生育要求；④宮腔鏡及內膜病理檢查排除惡性病變。⑤子宮黏膜下肌瘤≤5 cm。

3.手術并發癥及防治 并發癥有出血、子宮穿孔、過度水化綜合征、盆腔感染、宮腔粘連、宮腔積血、空氣栓塞、周期性腹痛等，為防止并發癥發生筆者認為可采取如下措施：①

在B超監護直視下手術，術中嚴格心電監護；②切除內膜及門診常規擴宮，可防止宮腔積血發生［4］。

4.手術醫師培訓 宮腔鏡手術醫師應熟悉宮腔鏡器械，能解決器械故障，具有豐富的宮腔鏡診斷經驗，開腹手術經驗，能處理手術并發癥和術中意外。對手術者進行分級培訓，以降低由于手術不熟練所致并發癥的發生。文獻報道，100例以內的并發癥發生率為13.3%，以后平均為3.6% ［5］，建議助手應該至少進行50例以上手術助手工作后方可過渡至手術者。

綜上所述，宮腔鏡子宮內膜切除術，簡單快捷，并發癥少，為目前治療異常子宮出血較理想的手術方法，其價值和安全性取決于手術對象選擇，術前子宮內膜的預處理，可調流量的膨宮泵擴張宮腔的最大程度，以滿足宮腔手術的能見度，以及熟練的手術操作技巧。值得注意的是內膜切除術并非可靠的避孕措施，術后病人應繼續避孕，即使完全閉經仍有懷孕的危險，術后也有發生宮外孕的可能［6］。

參考文獻

［1］馮力民，夏恩蘭.宮腔鏡電切術中應用5%葡萄糖灌流液的安全性研究［J］.中華婦產科雜志，1996，31:304.［2］王麗玲，步紅英.宮腔鏡電切術治療子宮異常出血40例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2003，19(6)：377-378.

［3］余艷紅，全 松，Mann M Yang，等.子宮內膜切除術治療月經過多［J］.中國實用婦科與產科雜志，2002，18（8）：503-505.

［4］［英］/leflerHT...//Jam Assoc Gynecol Laparose 改良子宮內膜切除術的長期隨訪研究［J］.國外醫學·婦產科學分冊，2003，10（4）：517-520.

［5］Fahlenkamp D，Rassweiler Zj，Fornara P，et al.Complicapions of laparoscopic procebures in urology:experience wiph2407propedu resat4German centers［J］.J Urol，1999，162（3Pt1）：65-770.

［6］紀新強，榮鳳年，編譯，劉爾珍，江 森，審校.子宮內膜去除術［J］.國外醫學·婦產科學分冊，1996，23:170.

(收稿日期：2007-10-11 修回日期：2008-03-24)

(編輯：梁明佩)