脾動脈部分栓塞治療脾功能亢進的臨床觀察

【關鍵詞】 脾功能亢進；脾動脈部分栓塞

文章編號：1003-1383(2008)02-0195-03中圖分類號：R 551.105 文獻標識碼：B

脾功能亢進是一種綜合病征，伴有脾臟體積增大，外周血液中全血細胞減少，實驗室檢查出現外周血細胞和血小板減少是診斷的主要依據。目前，脾動脈介入栓塞治療在臨床上廣泛應用于治療脾腫大伴脾功能亢進，隨著介入治療技術的不斷發展，脾動脈栓塞不但成為一種安全、微創、簡便、康復快的治療方法，而且可以進行脾動脈分支和定量的選擇性栓塞，并可重復多次進行栓塞，有逐漸取代外科脾切除的趨勢。本文回顧性分析本院自2002年至2007年期間行脾動脈部分栓塞20例，現將其結果分析報告如下。

資料和方法

1.臨床資料 收集長期肝硬化引起門靜脈高壓癥伴脾功能亢進和中晚期肝癌伴肝硬化脾功能亢進患者共22例，臨床主要表現為貧血和左季肋部腫物，肝癌伴肝硬化脾功能亢進的患者，除上述表現外常有上腹部隱痛，消瘦，納差，肝臟腫大等。全部病例的原發病未惡化至極期，肝功能處于A、B級，脾臟中等程度增大，實驗室檢查外周血液中白細胞和血小板計數減少，全身狀況較好，拒絕或不能耐受脾切除的患者。但是膿毒血癥、巨脾同時伴有全身狀況較差、腎功能嚴重損害、凝血酶原時間低于70%的病例均屬禁忌，不在本組病例范圍內。22例均進行了脾動脈部分介入栓塞治療，其中男16例，女6例，年齡30~65歲，平均年齡46歲。22病例中單純肝硬化伴脾功能亢進6例（4男2女），約27.2%，肝癌伴肝硬化脾功能亢進16例（11男5女），約72.8%。

2.栓塞方法 單純肝硬化伴脾功能亢進的病例，只行脾動脈部分栓塞治療，而肝癌伴肝硬化脾功能亢進的病例，進行脾動脈部分栓塞的同時行肝動脈灌注化療栓塞治療。全部病例于栓塞術前3天應用氧氟沙星靜滴，充分做好術前準備，介入手術均采用Seldinger’s，法于局麻下經皮股動脈穿刺，置入4F動脈鞘，在電視監視下，用4 F Cobra導管超選擇性插管至脾門后，接高壓注射器，按4 ml/s，共4 s進行脾動脈造影，分別攝取清晰的動脈期、實質期及靜脈期的DSA圖像，詳細了解脾臟大小、血管分布及脾門靜脈情況后，確定使用栓塞材料的類型、數量和栓塞范圍。栓塞材料采用1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒（將明膠海綿顆粒高壓滅菌處理）和/或金屬彈簧圈，將導管超選至脾段動脈后，把準備好的栓塞材料沿導管注入，再行脾動脈造影，根據栓塞前后造影劑在脾動脈血管內的流動情況來斷定，脾動脈的血流明顯減慢則達到40%~60%［1］，如果一次性栓塞效果不滿意，可重復行多次栓塞；栓塞術后常規用氧氟沙星及甲硝唑靜滴至體溫正常預防感染，地塞米松10 mg靜滴3~5天減輕脾動脈栓塞后的反應。實驗室檢測栓塞治療前的血象和栓塞術

后1周、2周、4周的血象對比，同時進行腹部B超或CT平掃加增強掃描，隨訪1~6個月，觀察治療效果。

結果

1.栓塞結果 本組病例中單純行脾動脈部分栓塞6例，其中5例單純使用明膠海綿顆粒栓塞，1例使用明膠海綿顆粒加金屬彈簧圈栓塞；肝癌合并肝硬化脾功能亢進患者行脾動脈部分栓塞的同時行肝動脈灌注化療栓塞術（第1次脾動脈栓塞已成功，第2次起只行肝動脈灌注化療栓塞術）16例，其中單純使用明膠海綿顆粒栓塞12例，明膠海綿顆粒加金屬彈簧圈栓塞4例。全部病例脾臟的栓塞范圍占其體積的40%~60%，脾臟動脈部分栓塞一次性手術成功率達100%。栓塞術后1周白細胞和血小板計數（均值）均明顯升高，術后2周白細胞和血小板計數（均值）升高達到正常峰值，術后4周白細胞和血小板計數（均值）稍有下降，但仍然維持在正常水平，術前和術后1~4周Hb（均值）升高均不明顯（見表1）。

2.術后情況 栓塞術后復查B超及CT平掃加增強掃描顯示：脾臟梗死范圍（約40%~60%）與脾動脈栓塞范圍基本相符，脾臟均較術前縮小。栓塞后并發癥有：22例行脾臟動脈部分栓塞后平均2~3天開始發熱，體溫為38℃~39℃，術后2~4天開始腹痛，主要表現為左上腹疼痛和呼吸時疼痛加劇，出現少量或中等量腹水14例，左側胸腔少量積液5例，腹水合并左側胸腔少量積液3例，對癥保守治療后癥狀均消失。栓塞后的住院時間8~15天，平均10.5天。其中20例隨訪1~6個月，Hb、 PLT和 WBC均維持接近正常水平，18例存活；2例肝癌合并肝硬化脾功能亢進患者因肝癌引起其它器官衰竭而死亡，分別存活3個月和4個月。

討論

脾臟是人體最大的淋巴器官，主要功能是通過吞噬和阻留機制過濾血液，使血液凈化，保證循環中血細胞的質量。脾功能亢進是由于在各種致病因素的作用下，引起脾臟內皮網狀系統增生，使淋巴細胞、漿細胞明顯增多，巨噬細胞高度活躍，脾竇血流量增加，使細胞破壞增加，導致全血細胞和血小板減少，特別是白細胞和血小板破壞明顯，實驗室檢查是診斷脾功能亢進的主要依據［1］。脾功能亢進是一種綜合病征，常伴有脾臟腫大，發病原因很多，有感染性疾病、造血系統疾病、充血性脾腫大等因素，以各種病因所致的肝硬化伴門靜脈高壓引起充血性脾腫大脾亢的患者多見，肝硬化后由于門靜脈系統血液回流受阻，門靜脈系統長期處于高壓狀態，致使脾臟慢性淤血、體積增大、功能亢進，脾臟對血小板和血細胞破壞不斷增加，表現為外周血液中血小板和血細胞降低，病人免疫力不斷下降。臨床治療的目的就是降低脾臟功能，減少脾臟對血小板和血細胞的破壞。

肝硬化脾腫大并脾功能亢進的有效治療方法并不多，目前認為主要的治療方法是行脾臟動脈分支栓塞使其發生梗死和傳統的外科脾切除術［2］。肝硬化脾腫大并脾功能亢進的患者單純行脾動脈栓塞，而肝癌伴脾功能亢進的患者，行脾動脈部分栓塞的同時行肝動脈灌注化療栓塞術，這種栓塞治療方法最大優點是可重復性強，可以重復多次進行栓塞，并且可以進行脾動脈分支和定量的選擇性栓塞，手術操作簡便，安全性高，患者康復快。正確選擇栓塞范圍是脾亢治療能否成功的關鍵，栓塞范圍過大，并發癥多，栓塞面積小則治療效果不理想，多數文獻報道，脾動脈分支栓塞的多少將直接影響脾臟功能降低的程度［3，4，5］，一致認為一次性栓塞面積不宜超過70%，亦不宜少于30%，以40%~60%為佳，必要時可以分多次栓塞。本組病例的脾動脈栓塞范圍均達到其面積的40%~60%。有學者研究認為部分性脾栓塞可以有效控制門脈高壓和脾功能亢進，預防食道胃底靜脈曲張破裂出血，改善肝功能，促進WBC、PLT升高，增強患者抵抗力［6］。本組病例顯示脾動脈部分栓塞術后4周血小板（均值90.7×109/L）和白細胞（均值8.56×109/L）均較術前（PLT均值 41.5×109/L、WBC均值 3.45×109/L）有明顯改善，而紅細胞（術前均值110 g/L、術后均值117 g/L）變化不明顯，說明這種方法能有效改善肝硬化或肝癌伴肝硬化繼發脾臟腫大脾功能亢進病人血液中的血小板和白細胞計數，降低脾臟功能，提高機體免疫力，提高生活質量。本組病例均已達到預期治療目的，但隨訪時間有限，有待進一步深入研究。

部分性脾栓塞治療脾亢效果很好，但值得注意的是對于某些繼發性脾亢的患者，如果某原發病已到了終末期，如惡病質、嚴重感染、門脈高壓明顯、脾臟巨大、膿毒血癥或大量腹水者，應視為禁忌或相對禁忌。脾動脈栓塞術后的并發癥處理也很重要，主要有發熱、胸腹疼痛、腹水、脾膿腫等，腹痛較明顯并影響呼吸，左側胸腹水較常見，這可能與脾梗死后引起左上腹局限性非細菌性腹膜炎有關，對癥保守治療后癥狀均消失。有研究表明脾動脈栓塞術后反應的程度與栓塞顆粒大小成反比，而與栓塞體積成正比，不同栓塞材料之間的效果無明顯差異，彈簧圈較其他栓塞材料反應輕微［7］，脾動脈栓塞一般能保留脾臟部分免疫功能，對機體體液免疫功能無顯著影響［8］，有助于提高機體免疫力。也有學者研究認為，脾動脈部分栓塞遠期脾功能亢進有可能復發，可以再次進行脾動脈栓塞術，可重復性強，有逐漸取代外科脾切除的趨勢。筆者認為，脾動脈部分栓塞治療脾功能亢進是一種安全、微創、簡便、康復快、可重復的有效的治療方法，值得推廣。

參考文獻

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(收稿日期：2008-02-18 修回日期：2008-04-09)

(編輯：崔群飛)