卵巢黃體囊腫或囊腫破裂合并早孕誤診為異位妊娠２９例

【關鍵詞】 卵巢黃體囊腫；早孕；異位妊娠；誤診分析

文章編號：1003-1383(2008)02-0194-02中圖分類號：R 714.22文獻標識碼：B

卵巢黃體囊腫破裂是婦科急腹癥之一，易誤診為卵巢黃體囊腫蒂扭轉、闌尾炎和急性盆腔炎，若再合并早孕，其明確診斷有一定困難。現將2002年至2007年我院29例卵巢黃體囊腫或囊腫破裂合并早孕誤診為異位妊娠的情況報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組病例年齡21～44歲，平均29.5歲，已婚20例，未婚9例，有分娩史18例，流產史24例，無妊娠史5例。

2.病史與體征 本組29例病例均有停經史，最短31天，最長68天，15例平時月經周期較長，37～50天／次。陰道不規則出血13例，占44.83%，突發性下腹痛，有急腹癥癥狀者18例，占62.07 %，下腹隱痛者21例，占72.41 %。15例有明顯的腹肌緊張及壓痛、反跳痛，6例有移動性濁音。血壓下降、脈搏增快4例，占13.79 %。?？魄闆r：子宮大小正常，宮頸抬舉痛18例，一側附件區觸及包塊或增厚、有壓痛25例，后穹窿穿刺19例，抽出不凝血15例。

3.輔助檢查 尿HCG測定29例均為陽性。血βHCG測定（治療前）均升高，最低126.8 ＩＵ／L，最高806.2 ＩＵ／L (正常值血βHCG＜0.5～2.9 ＩＵ／L）。B超檢查：29例宮內均未見明顯孕囊，5例宮內有少量積液，25例附件區可探及不均質包塊。19例子宮直腸窩或腹腔可探及液性暗區。血常規檢查：白細胞升高16例，紅細胞下降9例，血紅蛋白最低者僅有49 ｇ／L。

4.診斷及治療情況 29例均診斷為異位妊娠進行下一步治療：①18例行剖腹探查術，術中見盆腹腔有積血15例，其中≤200 ml 6例，～500 ml 5例，～1000 ml 3例，1例出血量達2000 ml。此15例均見一側卵巢有0.3～1.0 cm長度不等之裂口，破裂的卵巢明顯增大，3例破裂口仍有活動性出血，全部卵巢破裂口內均有淡黃色血塊樣組織。這15例均行卵巢部分切除術，術后病理報告為卵巢黃體破裂出血。3例術中探查子宮輸卵管正常，僅見一側卵巢略大，有黃體囊腫。18例術中均未見妊娠物，術后均給服用米非司酮治療，并動態監測血βHCG，B超觀察宮腔變化。2例因術后陰道出血量多行診刮術，刮出物病理報告可見絨毛組織，6例觀察見有孕囊排出，10例監測血βHCG成倍增長，B超檢查宮腔內見孕囊，行人工流產術（其中2例出院后在外院行人工流產術）。

②11例予保守及期待治療。其中保守治療8例，給予米非司酮、MTX殺胚治療，并動態監測血βHCG和B超。觀察過程中，2例見有孕囊從陰道排出，3例因陰道出血增多行診刮術，刮出物病理檢查可見絨毛組織，3例1～2周后宮腔出現孕囊，行人工流產手術。期待療法3例，5～7天復查B超宮腔出現孕囊。6例出院月經復潮后隨診，B超檢查附件包塊消失，考慮當時附件包塊是妊娠黃體，妊娠終止后，黃體漸消失。

討論

正常卵巢黃體是囊性結構，可使卵巢增大，囊性黃體持續存在或增大，可形成卵巢黃體囊腫，此種囊腫持續分泌孕激素，使月經延遲，卵巢黃體囊腫破裂多發生于月經周期后半期［1］。若出血量少，不會引起明顯的臨床癥狀，多可自愈。若出血量多，可引起急腹癥，易誤診為異位妊娠破裂出血、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等。卵巢黃體破裂出血的癥狀與異位妊娠的癥狀相似，均可表現為突發性腹痛、肛門墜脹感。婦科檢查：后穹窿飽滿觸痛，附件區壓痛、增厚或包塊，特別是后穹窿穿刺抽出不凝血，再加上尿HCG陽性，常誤診為“異位妊娠”而行急診手術，即使作了輔助檢查，因卵巢黃體囊腫破裂臨床上缺乏特異性的檢查手段，B超聲像圖缺乏特異征象，仍可發生誤診。

本組29例黃體囊腫、黃體囊腫破裂合并早孕誤診為異位妊娠，分析誤診原因為：①對本病認識不足，對異位妊娠的鑒別診斷認識不夠。29例患者共同的特點是：均有長短不等的停經史；尿HCG（+），血βHCG均升高；B超檢查宮腔內未見明顯孕囊，而一側附件區探及不均質包塊。臨床表現與異位妊娠相似，有95%臨床醫師考慮為異位妊娠，而未做進一步檢查，或是追問病史，導致誤診。本組手術有3例未見腹腔積血，6例腹腔積血≤200 ml，均可予期待或保守治療，而避免手術創傷。②詢問病史不全面，特別是月經史及性生活史，應詳細詢問近期性生活情況。本組3例術后追問有腹痛前同房史［2］，應考慮黃體囊腫破裂。③輔助檢查的誤導。B超均提示宮內未見孕囊，而附件區探及不均質包塊，尿HCG（+），血βHCG升高，使臨床醫生認為是異位妊娠的早期表現。④對于早孕孕婦血、尿中HCG出現的時間，B超檢查宮內妊娠環出現的時間了解不夠。HCG（人絨毛膜促性腺激素），是由合體滋養細胞分泌的一種糖蛋白激素，當受精第10天受精卵著床2～3天后，可借助放射免疫法從孕婦血清和尿液測出HCG，做為診斷早孕最敏感的手法之一［3］。正常宮內妊娠時HCG的增長速度以其倍增所需天數計算，在妊娠最初3周分泌量增加極快，約1.7天即能增加一倍。輸卵管妊娠時，受精卵著床在輸卵管黏膜，由于輸卵管黏膜只有表層，缺乏黏膜下層組織，妊娠后的輸卵管黏膜不能形成完好的蛻膜樣反應，以抵抗滋養葉細胞的侵蝕，滋養葉細胞發育不良，HCG合成分泌顯著減少，血中βHCG水平較同孕周的宮內妊娠時的血中βHCG水平偏低，根據這一理論，可通過動態檢測血中βHCG含量的變化以鑒別宮內妊娠和輸卵管妊娠。B超檢查，在妊娠5周后可在宮內探及妊娠環。本組29例在按異位妊娠治療時，尿HCG（+），而宮腔未探及明顯的孕囊，可能是由于受孕時間較短的緣故，也可能是B超操作人員對圖象認識不足，造成檢查結果為陰性或假陽性，故輔助檢查只能為臨床提供參考。

通過本組誤診病例的分析，使我們認識到應該通過詳細詢問病史，尤其是月經史、性生活史，正確認識輔助檢查的診斷價值，掌握輔助檢查陽性的意義，結合臨床綜合分析后再做出診斷，以免過度治療對患者造成的傷害和遺憾。

參考文獻

［1］張 奕.卵巢黃體囊腫破裂32例臨床分析［J］.中原醫刊，2001，28(4)：31-32.

［2］李曉筑.婦科急腹癥的臨床鑒別診斷［J］.實用婦產科雜志，2000，16(1)：46.

［3］樂 杰.婦產科學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2003，34.

(收稿日期：2008-01-07 修回日期：2008-04-10)

(編輯：梁明佩)