疝環充填式無張力疝修補術并發癥原因及防治

【關鍵詞】 疝環充填；無張力疝修補術；并發癥

文章編號：1003-1383(2008)02-0186-02中圖分類號：R 656.2文獻標識碼：B

100多年來，疝修補術經歷了80多種術式的演變，但迄今為止，尚無一種能完全避免復發的術式。而疝環充填式無張力疝修補術具有操作簡單，手術創傷小，術后疼痛輕，復發率低［1］等優點，很快得到推廣應用。但隨著手術病例的增多，逐漸出現一些術后并發癥。2000年8月至2007年9月我院采用疝環充填式無張力疝修補術治療249例患者，其中12例出現了術后并發癥，現結合文獻就并發癥發生原因、臨床表現和治療分析如下。

臨床資料

1.一般資料 本組249例患者中，男245例，女4例；年齡24~82歲，平均57歲；腹股溝斜疝215例(其中含嵌頓疝17例，復發疝12例)，直疝30例，股疝4例。本組患者同時分別伴有心、腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎或哮喘、前列腺增生、習慣性便秘者45例。

2.材料及方法 采用美國Bard公司的錐型疝環充填物和補片。手術采用全麻或持續硬膜外麻醉，取常規切口，長約5~7 cm，依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，游離精索，但不做廣泛分離，尋找疝囊并高位游離，如疝囊過大則切斷遠端，并縫扎形成小疝囊，以能容納疝環填充物為準。不做高位結扎，疝囊底與傘形網塞尖端縫合固定一針后經疝環充填送入腹腔，網塞葉瓣邊緣縫合在內環周圍腹橫筋膜上，于精索后方置入補片，兩側分別縫合于腹股溝韌帶和聯合肌腱上。補片遠端越過恥骨結節1~2 cm，并將其固定在恥骨腱膜組織上，保持平整，防止補片卷曲，最后逐層縫合。

3.治療結果 隨訪時間6個月~1年。12例患者發生并發癥，其中術后出現切口及陰囊血腫3例(1.2%)，局部硬塊和異物感3例(1.2%)，切口感染1例(0.4%)，疝復發2例(0.8%)，頑固性疼痛3例(1.2%)。予相應治療后均痊愈。

討論

疝環充填式無張力疝修補術是一種利用人工合成網片材料進行無張力疝修補的新方法，符合人體解剖，具有傳統手術所不具備的優點，但操作不當會產生各種并發癥，現將其具體產生原因及防治要點總結如下。

1.切口及陰囊血腫 主要為手術粗糙、止血不徹底、剝離面滲血所致。防治切口及陰囊血腫，要熟悉腹股溝區的解剖，手術操作小心輕柔，仔細止血，術后切口常規沙袋（500g~1 000g）壓迫6~12 h，是最重要的預防措施。出血已形成明顯血腫者，反復穿刺抽吸后加壓包扎并適當應用止血藥及抗生素預防感染，嚴重出血導致廣泛組織積血者，應果斷再手術探查止血。本組3例血腫患者為術中止血不徹底所致。2例行積血穿刺抽吸引流后痊愈，1例行再手術探查止血。

2.局部硬塊和異物感 主要為網塞固定不當滑脫、補片置入后卷曲縮小、術中止血不徹底所致［2］。預防上術中將疝囊底與傘形網塞尖端縫合固定一針后再經疝環充填入腹腔，網塞的外層與腹橫筋膜和腹內斜肌腱弓縫合固定6~8針，可防止網塞在體內移動引起局部不適。治療上一般無須特殊處理，理療可緩解癥狀。但網塞已明顯脫出移位者應取出網塞重新游離，妥善安放固定。本組2例經理療后癥狀緩解，1例網塞明顯脫出移位，術后半年取出網塞重新游離，另外安放固定后癥狀消失。

3.切口感染 文獻報道發生率為3.5%［3］。原因與近會陰部皮膚細菌較多，加上自身有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等有關。預防上應嚴格無菌操作，術中嚴密止血，術前常規預防性使用抗生素，去除或減輕高危因素，一旦切口感染，使用強力抗生素大多能控制，如有膿腫形成則須切開引流，經換藥后大多能不去除網片的情況下愈合［4］。若形成慢性竇道經久不愈，則須再次手術取出補片。本組1例切口感染經加強抗感染治療和局部換藥，在不去除網片的情況下愈合。

4.復發 疝復發是指通過一次疝修補手術后，于原部位重新出現的疝。復發率的高低與疝的種類、手術方式和手術者的經驗有一定關系。RutkowIM等［5］報道2 403例疝環充填式無張力疝修補術后6年復發率約為0.5%。原因可能與下列因素有關：①未真正理解和掌握其操作原則；②修補材料的放置與縫合不夠平整和嚴密；③疝環相對于網塞過大，網塞沒有放置到位并充分固定；④補片卷曲，未完全覆蓋薄弱區域，或未能達到完全修補腹股溝管后壁的目的；⑤手術指征不嚴，認為任何情況均可使用；⑥術后腹內壓增高因素未能得到有效控制；⑦切口感染及血腫等。為預防復發應嚴格按手術原則操作，疝囊高位游離但不高位結扎；置入網塞后必須與腹橫筋膜縫合固定4~8針，如疝環過大可將內環先縫合數針，相應縮小疝環口；補片邊緣須縫合固定在相對堅固的組織上，下緣應超過恥骨結節1.5 cm左右，并縫合于腱膜上；積極處理引起腹內壓增高因素。本組2例復發，1例是網塞固定不好脫出而引起，按手術原則重新置入網塞補片，后隨訪一年未見復發；另一例是合并有前列腺增生癥，術后一直未處理而復發，在處理前列腺增生癥后予以再修補，亦隨訪一年未見復發。

5.術后頑固性疼痛 頑固性疼痛是指在術后持續存在(超過3個月)疼痛，范圍往往超越手術累及的疼痛區，主要原因有：手術中對髂腹下、髂腹股溝、生殖股神經的牽拉、挫傷、縫合壓迫；手術后的疤痕壓迫、損傷的神經引起的神經瘤形成；精索血管損傷或受壓而致的缺血纖維化壓迫。術中應注意保護神經，勿切斷或挫傷；最后縫合固定網塞和補片時勿將神經縫合在內或受壓。若網塞和補片過大可適當修剪。另外，補片預留通過精索孔不能過小，否則易壓迫生殖、股神經。經局部封閉和理療大多數可以逐漸緩解，治療無效及劇烈的放電樣疼痛應考慮再手術探查松解或切除神經。本組3例病人出現腹股溝針刺樣痛，經行局部封閉和理療后疼痛均逐漸緩解。

總之，疝環充填式無張力疝修補術操作簡單、恢復快、復發率低、并發癥少。但開展此項手術應就其相關知識認真學習、熟練掌握技巧，降低并發癥。

參考文獻

［1］唐健雄.疝修補術后復發的手術治療［J］.中國實用外科雜志，2002，22（4）：205-206.

［2］張 逖，樊海容，熊肇明，等.無張力疝修補術并發癥及其處理［J］.外科理論與實踐，2002，7(6):468-469.［3］劉承訓.老年人腹股溝疝修補術的特點［J］.中國實用外科雜志，2001，21(2):721.

［4］時 德.疝環充填式無張力疝修補術并發癥的防治［J］.外科理論與實踐，2002，7(6):417-418.

［5］RutkowIM，RobbinsAW.Meshplughermiarepair:afollow2upreport［J］.Surgery， 1995，117(5):597-598.

(收稿日期：2008-01-01 修回日期：2008-03-19)

(編輯：梁明佩)