陰道鏡在宮頸癌篩查中的應用價值

【關鍵詞】 陰道鏡；宮頸癌；宮頸上皮內瘤變

文章編號：1003-1383(2008)02-0183-02中圖分類號：R 737.33文獻標識碼：B

宮頸癌是目前唯一可以早期發現的婦科惡性腫瘤，對宮頸癌患者進行早發現、早診斷、早治療是提高治療效果的關鍵，因此對宮頸癌的篩查一直受到人們的關注，同時也是擺在婦科醫務工作者面前的重要課題。陰道鏡的誕生，為臨床醫生拓寬了視野，提供了一種尋找宮頸病變、早期發現宮頸癌的重要輔助診斷手段。現總結陰道鏡檢查608例宮頸疾病的鏡檢結果，探討陰道鏡檢查在宮頸癌篩查中的臨床應用及價值。

資料與方法

1.一般資料 2005年7月至2007年7月本院婦科門診 608例宮頸癌高危人群婦女進行陰道鏡檢查。檢查對象：宮頸刮片細胞學檢查陽性者及可疑者（巴氏ⅡB級及以上）；有接觸性陰道出血者，絕經后陰道出血者；肉眼醋酸試驗陽性；肉眼復方碘試驗不著色；高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染，其中宮頸刮片細胞學檢查陽性者及可疑者72例，年齡20~68歲，平均33±4.5歲。

2.方法 采用珠海和佳公司生產的SLC2000型陰道鏡，陰道鏡觀察主要以病灶的邊界形態、顏色、血管結構和碘反應，4個征象反映病灶的異常。先用干棉簽擦去宮頸表面及陰道內分泌物，觀察鱗柱狀上皮交界及血管，再用3%醋酸溶液涂在宮頸表面1 min后鏡下觀察出現白色上皮、鑲嵌、點狀血管和各種異型血管，接著碘溶液試驗，不著色為碘試驗陽性區。陰道鏡圖像以病變的邊界、顏色、血管和碘試驗進行 RCI評分，做出陰道鏡擬診［1］，圖像為醋酸白色上皮，邊界模糊，模糊的鑲嵌，擬診CINⅠ；醋酸白色上皮，邊界較為清楚的突起，鱗柱交界之轉化區可見，擬診CINⅡ；醋酸白色上皮，邊界清楚，有增粗的點狀血管和鑲嵌，涂碘后不著色，擬診CINⅢ。浸潤癌可見異型血管、巖石狀突起或豬油樣改變等復雜圖形。陰道鏡檢查發現以上異常圖像者，即行陰道鏡下活檢 2～5處。

3.確診標準 宮頸活組織病理檢查為最后診斷。

結果

1.陰道鏡檢查與病理檢查結果比較 608例患者，陰道鏡檢查與病理檢查總的符合率為80.0%（48/60），其中CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級和宮頸癌的符合率分別為75.0%、80.0%、83.3%和100.0%。見表 1。 

2.陰道鏡檢查與宮頸刮片結果比較 陰道鏡檢查陽性而宮頸刮片陰性20例，病理檢查確診為宮頸上皮內瘤病變及宮頸癌16例。宮頸刮片陽性陰道鏡檢查陰性4例，宮頸活檢及行宮頸管搔刮送病理檢查，結果為1例宮頸CINⅠ，1例宮頸管CINⅡ，1例宮頸管CINⅢ。

3.宮頸病變與宮頸糜爛程度 經病理檢查確診為CIN及宮頸癌中宮頸光滑有3例(6.25%)，宮頸輕度糜爛有10例(20.83%)，宮頸中度糜爛有14例(29.17%)，宮頸重度糜爛有21例(43.75%)。

討論

1.陰道鏡檢查對宮頸癌篩查的價值 宮頸上皮內瘤病變與早期浸潤癌常無任何癥狀，最早表現為少量血性白帶及接觸性陰道流血，常因性生活或便后有少量陰道流血來診 ，或在常規的婦科檢查中發現。但宮頸早期病變并非肉眼觀都有異常，故對宮頸癌進行篩查，成了當今學者最關注的問題。近年來，國際上公認對宮頸癌前病變篩查的程序應遵循“三階梯” ［2］的步驟，即細胞學檢查（TCT）陰道鏡檢查組織病理學，但是在經濟欠發達地區，TCT檢測由于價格較為昂貴未能廣泛開展，陰道鏡檢查是篩查程序的第二步，作為一項將數碼影像技術應用于婦科檢查領域的新技術，已在全國各地基層醫院普遍開展，在宮頸癌的篩查工作中起著關鍵的作用，其利用放大效果觀察宮頸外觀上皮構型以及基質血管的細微變化，判斷是否存在宮頸病變，評估病變的性質與類型，確定病變的范圍，最后指導選擇活檢的準確部位，取代盲目活檢，提高活檢陽性率與診斷的準確率。本組608例患者中陰道鏡檢查與病理檢查符合率分別為75.0%、80.0%、83.0%，全部符合率為80.3%，充分說明了陰道鏡檢查對CIN診斷敏感性高，陰道鏡檢查與病理檢查符合率與CIN級別相關。其中宮頸癌的診斷符合率為100.00%，與岑堅敏等研究［3］相符，顯示了陰道鏡是目前普遍應用于早期宮頸癌及CIN的有效篩查方法。對于我地區多數基層醫院已開展此項技術而無宮頸細胞學檢查的現狀，陰道鏡檢查填補了基層醫院長期無法進行宮頸癌篩查的空白，但值得注意的是陰道鏡檢查是一種直觀技術，需要豐富的臨床經驗與相關的細胞病理及組織病理學知識，操作者必須經過嚴格培訓，有爭議的圖像需經過集體討論方能提高診斷準確性。

2.陰道鏡與宮頸刮片互補 宮頸刮片巴氏染色已沿用30多年，在宮頸癌的篩查中被廣泛運用，在早期宮頸癌診斷中起重要作用。但是也存在著局限性， 由于取材制片因素，影響其診斷的準確性，Woolf［4］及 Frable等［5］報道假陰性率至少為 15％～45％，幾乎所有的調查表明，反復宮頸涂片檢查并不能有效地降低細胞學診斷的假陽性和假陰性。本組中20例陰道鏡檢查陽性而宮頸刮片檢查陰性者，經病理檢查確診16例有不同級別的宮頸上皮內瘤病變；表明陰道鏡檢查大大提高了宮頸癌的早期診斷率，補充了細胞學檢查的不足。本研究還發現宮頸刮片陽性陰道鏡檢查陰性4例，行宮頸管搔刮送病理檢查，結果為1例宮頸CINⅠ，1例宮頸管CINⅡ，1例CINⅢ，顯示了陰道鏡對宮頸管病變檢查的局限性，對于臨床可疑尤其是細胞學檢查陽性，但陰道鏡檢查未見明顯病變者，在做陰道鏡檢查時應建議其做子宮頸管內搔刮術，以免出現漏診。因此，宮頸刮片、陰道鏡檢及配合篩查宮頸癌安全、準確可靠的檢查方法，可進一步提高宮頸病變的檢出率。

3.宮頸病變與宮頸糜爛 宮頸糜爛與宮頸癌在外觀上難以鑒別，在臨床中宮頸糜爛程度重者更能引起多數醫生的重視，宮頸光滑及宮頸輕度糜爛患者易被忽視宮頸癌的篩查。本組病例中，經病理檢查確診為CIN及宮頸癌患者中宮頸光滑者有3例(6.25%)，宮頸輕度糜爛有10例(20.83%)，顯示宮頸癌及CIN中宮頸光滑及輕度糜爛患者占一定的比重，提示不能以宮頸糜爛程度來作為宮頸癌篩查的條件。陰道鏡檢查也不能以宮頸糜爛程度為指征。

宮頸癌的篩查應遵循“三階梯”的步驟：以宮頸細胞學檢查或細胞學結合 HPVDNA檢測作為初篩，可疑或陽性者作陰道鏡檢查，鏡下定位進行活體組織病理診斷。但是作為一種癌癥的篩查需要滿足有效性、可行性和經濟成本效益，現我地區仍為經濟欠發達地區，應探索一種合理經濟的篩查方案以保證方案的落實，真正造福于廣大婦女，在我地區現有條件，陰道鏡檢查有較高的敏感性且費用較低等優點，在細胞學檢查尤其是液基細胞學檢查未能普遍開展的情況下，不失為宮頸癌篩查最有效的方法。

參考文獻

［1］張志勝.陰道鏡圖譜［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2000，22-25. 

［2］宋學紅.三階梯技術診治管理女性下生殖道癌前期病變［J］.實用婦產科雜志，2004，20(2)：69-70.

［3］岑堅敏，錢德英，黃志宏，等.陰道鏡對官頸上皮內瘤變的診斷價值［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(4)：251.

［4］Woolf S H.Screening for cervical cancer．US Preventive Services Task Force.Guide to clinical preventive services，report of the U.S.Preverntive［M］.2nd ed.Bahimore：Williams＆Wilkins，1996，105-117.

［5］Frable W J，Austin R M，Greening S E，et al.Medicolegal af- fairs.International Academy of Cytology Task Force summary.Diagnostic Cytology Towards the 2 1 st Century：An Inter-national Expert Conference and Tutorial［J］.Aeta Cytol，1998，42(1)：76-119.

(收稿日期：2007-12-17 修回日期：2008-04-03)

(編輯：梁明佩)