馬蹄內(nèi)翻足畸形３６例治療體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 馬蹄足內(nèi)翻畸形；小兒麻痹后遺癥；矯治手術(shù)

文章編號(hào)：1003-1383(2008)02-0179-02中圖分類(lèi)號(hào)：R 682.1+6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

馬蹄內(nèi)翻足是小兒骨科常見(jiàn)的嚴(yán)重影響患兒足部形態(tài)和功能的畸形。臨床主要表現(xiàn)為：前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)馬蹄位及脛骨內(nèi)旋。其發(fā)病率約為1‰，男孩為女孩的2倍，單側(cè)稍多于雙側(cè)。因其病因尚未明確，治療方法較多，但療效卻不十分理想。我院自2000年2月～2005年3月收治9個(gè)月～12歲8個(gè)月病兒36例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組馬蹄內(nèi)翻足畸形36例，52只足，男20例，女16例，年齡9個(gè)月～12歲8個(gè)月，其中先天性馬蹄內(nèi)翻足24例，小兒麻痹后遺癥所致馬蹄內(nèi)翻足畸形12例。術(shù)前脛前肌肌力5級(jí)25例，4級(jí)11例。腓骨長(zhǎng)、短肌0級(jí)21例，1～2級(jí)15例。其中合并跟腱攣縮32例，脛骨內(nèi)旋畸形2例。經(jīng)保守治療6例，未經(jīng)保守治療30例。

2.治療方法 36例患兒采用4種手術(shù)方式：①跖腱膜切斷內(nèi)后側(cè)軟組織松解，跟腱延長(zhǎng)5例，7只足；其余術(shù)式均在此術(shù)式的基礎(chǔ)上，加作以下手術(shù)；②脛后、脛前肌腱半腱編織縫合移位前置于第三楔狀骨，距舟、距下關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定9例，14只足；③脛骨后肌腱半腱移位腓骨短肌腱編織縫合，距舟、距下關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定13例，17只足；④脛骨后肌腱脛骨前肌腱半腱移位與腓骨短肌腱聯(lián)合編織縫合，距舟、距下關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定9例，14只足。

3.術(shù)后處理 ①術(shù)后兩周:換藥，查看切口。2～3周切口拆線；②更換長(zhǎng)腿管型石膏，屈膝位固定。在維持前述矯正位的情況下，上推第1跖骨將足背伸到中立位；③石膏固定時(shí)間4～6周后，拔針。改用踝足支具固定6個(gè)月，鼓勵(lì)行走練習(xí)。

4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：足內(nèi)翻畸形矯正，無(wú)痛，步態(tài)接近正常，自我感覺(jué)很滿意，無(wú)新畸形發(fā)生；良：足內(nèi)翻畸形基本矯正，偶有疼痛，步態(tài)接近正常，自我感覺(jué)滿意，無(wú)新畸形發(fā)生；可：足內(nèi)翻畸形基本矯正，偶有疼痛，步態(tài)較術(shù)前有改善，自我感覺(jué)欠滿意，晚期出現(xiàn)新畸形；差：足內(nèi)翻畸形矯正后近期復(fù)發(fā)，疼痛，步態(tài)不正常，自我感覺(jué)不滿意 。

結(jié)果

本組36例隨訪8個(gè)月～2年，平均1年9個(gè)月。結(jié)果為優(yōu)23例，占63.9％；良9例，占25.0％；可4例，占11.1％。優(yōu)良率88.9％。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5足，其中2足切口皮緣壞死、1足切口感染、2足足跟壓瘡，均經(jīng)保守治療治愈。

討論

1.馬蹄內(nèi)翻足的病因病理及發(fā)病機(jī)制 馬蹄內(nèi)翻足是小兒骨科常見(jiàn)的嚴(yán)重影響患兒足部形態(tài)和功能的畸形，在世界各地均有發(fā)生，發(fā)病率在0.39‰～8‰不等。80％的病例在發(fā)展中國(guó)家。迄今為止，先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因、病理和發(fā)病機(jī)制尚未完全弄清。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因是環(huán)境和遺傳兩種因素共同作用；基本病理特征是骨本身畸形；骨間關(guān)系異常；足內(nèi)外側(cè)肌力不平衡以及皮膚韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉肌腱的繼發(fā)攣縮維持并加重骨間關(guān)系的異常。臨床主要表現(xiàn)為前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)馬蹄位及脛骨內(nèi)旋。通常14歲以下兒童多采用軟組織手術(shù)，不采用骨性手術(shù)。而先天性馬蹄內(nèi)翻足、小兒麻痹后遺癥馬蹄內(nèi)翻足患者多因腓骨長(zhǎng)短肌癱瘓以及皮膚韌帶，關(guān)節(jié)囊，肌肉肌腱的繼發(fā)攣縮維持并加重骨間關(guān)系的異常所致［1］。

2.馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)方法的選擇 36例患兒的手術(shù)方法選擇，根據(jù)年齡、畸形程度和軟組織攣縮情況決定，1歲以內(nèi)者以跖腱膜切斷、跟腱延長(zhǎng)，內(nèi)側(cè)軟組織松解較宜；年齡在1～2歲者畸形尚未固定，除作上述手術(shù)外，應(yīng)加作脛骨后肌半腱前置手術(shù)，以防發(fā)生跟腱攣縮；2歲以上患兒發(fā)生畸形較固定，僅作跖腱膜切斷、跟腱延長(zhǎng)、內(nèi)側(cè)軟組織松解已不能矯正其畸形，因畸形嚴(yán)重，脛后肌也存在攣縮，其長(zhǎng)度受限，施行脛骨后肌半腱前置往往很困難，即使勉強(qiáng)前置，因肌腱發(fā)育差，甚至纖維化，足踝部畸形雖糾正，但肌力平衡未建立，效果欠佳。我們認(rèn)為，馬蹄內(nèi)翻畸形較為嚴(yán)重時(shí)，可在上述軟組織松解基礎(chǔ)上，行脛骨后肌半腱腓骨短肌腱編織縫合為宜。如果脛后肌腱切斷、完全轉(zhuǎn)位，很可能引起新的畸形［2］，若畸形表現(xiàn)很?chē)?yán)重時(shí)，應(yīng)行脛骨后肌半腱、腓骨短肌腱、脛骨前肌半腱聯(lián)合編織縫合為宜。脛前肌外移至足背的中間，解剖上為單一點(diǎn)受力，不能較好地控制足的內(nèi)、外翻，是遠(yuǎn)期畸形復(fù)發(fā)、新的畸形出現(xiàn)的潛在誘因［1］。如因脛前肌外移后，伸拇長(zhǎng)肌部分代償其背伸踝關(guān)節(jié)的功能，導(dǎo)致晚期出現(xiàn)第一跖骨頭下垂。由于2歲以上患兒馬蹄內(nèi)翻足已發(fā)生較固定畸形，骨間關(guān)系明顯異常，需行跖腱膜切斷內(nèi)后側(cè)軟組織松解，跟腱延長(zhǎng)，肌腱移位平衡肌力外，尚需徹底松解距舟、距跟關(guān)節(jié)，恢復(fù)距舟、距跟正常解剖關(guān)系，由于距骨頭外偏，關(guān)節(jié)面內(nèi)移，穿針（直徑1.5 mm氏針）時(shí)應(yīng)略偏于距骨頭的外側(cè)；距下關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)，外翻外旋跟骨，恢復(fù)跟骰位置關(guān)系，從跟骨跖側(cè)面穿針進(jìn)入距骨體(禁入踝關(guān)節(jié))，需注意跟骨無(wú)內(nèi)翻或外翻，糾正骨間關(guān)系異常。脛骨內(nèi)旋及前足內(nèi)收畸形在發(fā)育過(guò)程中可逐漸自行糾正，個(gè)別未糾正者需進(jìn)一步手術(shù)治療。

3.馬蹄內(nèi)翻矯正術(shù)需注意的問(wèn)題 ①1歲前的兒童，前足內(nèi)收及后足內(nèi)翻得到了適當(dāng)?shù)某C正后，會(huì)遺留后足跖屈畸形，這種后足跖屈畸形可通過(guò)跟腱延長(zhǎng)、踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)囊切開(kāi)得到適當(dāng)?shù)某C正，而不需要做一期后內(nèi)側(cè)廣泛性松解；②動(dòng)力性跖骨內(nèi)收畸形，先天性馬蹄內(nèi)翻足已獲矯正的年長(zhǎng)兒童，由于脛前肌過(guò)度牽拉，可產(chǎn)生跖骨內(nèi)收畸形。對(duì)極少的有癥狀者，可選擇脛前肌肌腱移位術(shù)治療，但前足必須有柔韌性，才能使肌腱移位成功。神經(jīng)系統(tǒng)正常的兒童，行跖腱膜切斷、跟腱延長(zhǎng)，內(nèi)側(cè)軟組織松解，徹底松解距舟、距跟關(guān)節(jié)，恢復(fù)距舟、距跟正常解剖關(guān)系內(nèi)固定后，不必行脛前肌肌腱移位術(shù)；③足內(nèi)側(cè)“L”形切口皮緣皮下組織出現(xiàn)缺血壞死，與切口大小、術(shù)中皮膚切開(kāi)技巧、軟組織松解是否徹底和過(guò)度強(qiáng)調(diào)矯形至切口張力大有關(guān)。④為預(yù)防術(shù)后切口邊緣壞死及皮下組織壞死，骨外露，需注意以下幾點(diǎn)：切口縫合松緊度要適宜，不宜過(guò)緊；皮膚切口應(yīng)足夠大以達(dá)到充分暴露，防止術(shù)中過(guò)度牽拉切口皮膚；皮膚切開(kāi)不分層剝離，應(yīng)緊貼骨面壘層分離，防止皮層分離；軟組織松解應(yīng)徹底，以免皮膚張力過(guò)太，影響局部血液循環(huán)；術(shù)中止血要徹底．切口放引流條，術(shù)后適度加壓包扎傷口；術(shù)后應(yīng)用消腫藥物如甘露醇，前、后石膏托固定，待消腫拆線后，再矯至功能位長(zhǎng)腿管型石膏，屈膝位固定更安全。

參考文獻(xiàn)

［1］李志忠，王德就，張松生，等.脛前肌半腱外移治療馬蹄內(nèi)翻足畸形［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2000，21(6):29-31.

［2］陳哨軍，劉敦厚. 痙攣性腦癱馬蹄內(nèi)翻足畸形的脛后肌腱劈裂半腱轉(zhuǎn)位術(shù)［J］. 中華小兒外科雜志，2003，24(4):371-372.

(收稿日期：2008-01-31 修回日期：2008-04-08)

(編輯：崔群飛)