馬蹄內翻足畸形３６例治療體會

【關鍵詞】 馬蹄足內翻畸形；小兒麻痹后遺癥；矯治手術

文章編號：1003-1383(2008)02-0179-02中圖分類號：R 682.1+6 文獻標識碼：B

馬蹄內翻足是小兒骨科常見的嚴重影響患兒足部形態和功能的畸形。臨床主要表現為：前足內收、跟骨內翻、踝關節馬蹄位及脛骨內旋。其發病率約為1‰，男孩為女孩的2倍，單側稍多于雙側。因其病因尚未明確，治療方法較多，但療效卻不十分理想。我院自2000年2月～2005年3月收治9個月～12歲8個月病兒36例，現總結報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組馬蹄內翻足畸形36例，52只足，男20例，女16例，年齡9個月～12歲8個月，其中先天性馬蹄內翻足24例，小兒麻痹后遺癥所致馬蹄內翻足畸形12例。術前脛前肌肌力5級25例，4級11例。腓骨長、短肌0級21例，1～2級15例。其中合并跟腱攣縮32例，脛骨內旋畸形2例。經保守治療6例，未經保守治療30例。

2.治療方法 36例患兒采用4種手術方式：①跖腱膜切斷內后側軟組織松解，跟腱延長5例，7只足；其余術式均在此術式的基礎上，加作以下手術；②脛后、脛前肌腱半腱編織縫合移位前置于第三楔狀骨，距舟、距下關節復位內固定9例，14只足；③脛骨后肌腱半腱移位腓骨短肌腱編織縫合，距舟、距下關節復位內固定13例，17只足；④脛骨后肌腱脛骨前肌腱半腱移位與腓骨短肌腱聯合編織縫合，距舟、距下關節復位內固定9例，14只足。

3.術后處理 ①術后兩周:換藥，查看切口。2～3周切口拆線；②更換長腿管型石膏，屈膝位固定。在維持前述矯正位的情況下，上推第1跖骨將足背伸到中立位；③石膏固定時間4～6周后，拔針。改用踝足支具固定6個月，鼓勵行走練習。

4.療效評定標準 優：足內翻畸形矯正，無痛，步態接近正常，自我感覺很滿意，無新畸形發生；良：足內翻畸形基本矯正，偶有疼痛，步態接近正常，自我感覺滿意，無新畸形發生；可：足內翻畸形基本矯正，偶有疼痛，步態較術前有改善，自我感覺欠滿意，晚期出現新畸形；差：足內翻畸形矯正后近期復發，疼痛，步態不正常，自我感覺不滿意 。

結果

本組36例隨訪8個月～2年，平均1年9個月。結果為優23例，占63.9％；良9例，占25.0％；可4例，占11.1％。優良率88.9％。術后發生并發癥5足，其中2足切口皮緣壞死、1足切口感染、2足足跟壓瘡，均經保守治療治愈。

討論

1.馬蹄內翻足的病因病理及發病機制 馬蹄內翻足是小兒骨科常見的嚴重影響患兒足部形態和功能的畸形，在世界各地均有發生，發病率在0.39‰～8‰不等。80％的病例在發展中國家。迄今為止，先天性馬蹄內翻足的病因、病理和發病機制尚未完全弄清。多數學者認為先天性馬蹄內翻足的病因是環境和遺傳兩種因素共同作用；基本病理特征是骨本身畸形；骨間關系異常；足內外側肌力不平衡以及皮膚韌帶、關節囊、肌肉肌腱的繼發攣縮維持并加重骨間關系的異常。臨床主要表現為前足內收、跟骨內翻、踝關節馬蹄位及脛骨內旋。通常14歲以下兒童多采用軟組織手術，不采用骨性手術。而先天性馬蹄內翻足、小兒麻痹后遺癥馬蹄內翻足患者多因腓骨長短肌癱瘓以及皮膚韌帶，關節囊，肌肉肌腱的繼發攣縮維持并加重骨間關系的異常所致［1］。

2.馬蹄內翻足手術方法的選擇 36例患兒的手術方法選擇，根據年齡、畸形程度和軟組織攣縮情況決定，1歲以內者以跖腱膜切斷、跟腱延長，內側軟組織松解較宜；年齡在1～2歲者畸形尚未固定，除作上述手術外，應加作脛骨后肌半腱前置手術，以防發生跟腱攣縮；2歲以上患兒發生畸形較固定，僅作跖腱膜切斷、跟腱延長、內側軟組織松解已不能矯正其畸形，因畸形嚴重，脛后肌也存在攣縮，其長度受限，施行脛骨后肌半腱前置往往很困難，即使勉強前置，因肌腱發育差，甚至纖維化，足踝部畸形雖糾正，但肌力平衡未建立，效果欠佳。我們認為，馬蹄內翻畸形較為嚴重時，可在上述軟組織松解基礎上，行脛骨后肌半腱腓骨短肌腱編織縫合為宜。如果脛后肌腱切斷、完全轉位，很可能引起新的畸形［2］，若畸形表現很嚴重時，應行脛骨后肌半腱、腓骨短肌腱、脛骨前肌半腱聯合編織縫合為宜。脛前肌外移至足背的中間，解剖上為單一點受力，不能較好地控制足的內、外翻，是遠期畸形復發、新的畸形出現的潛在誘因［1］。如因脛前肌外移后，伸拇長肌部分代償其背伸踝關節的功能，導致晚期出現第一跖骨頭下垂。由于2歲以上患兒馬蹄內翻足已發生較固定畸形，骨間關系明顯異常，需行跖腱膜切斷內后側軟組織松解，跟腱延長，肌腱移位平衡肌力外，尚需徹底松解距舟、距跟關節，恢復距舟、距跟正常解剖關系，由于距骨頭外偏，關節面內移，穿針（直徑1.5 mm氏針）時應略偏于距骨頭的外側；距下關節復位時，外翻外旋跟骨，恢復跟骰位置關系，從跟骨跖側面穿針進入距骨體(禁入踝關節)，需注意跟骨無內翻或外翻，糾正骨間關系異常。脛骨內旋及前足內收畸形在發育過程中可逐漸自行糾正，個別未糾正者需進一步手術治療。

3.馬蹄內翻矯正術需注意的問題 ①1歲前的兒童，前足內收及后足內翻得到了適當的矯正后，會遺留后足跖屈畸形，這種后足跖屈畸形可通過跟腱延長、踝關節后關節囊和距下關節的后關節囊切開得到適當的矯正，而不需要做一期后內側廣泛性松解；②動力性跖骨內收畸形，先天性馬蹄內翻足已獲矯正的年長兒童，由于脛前肌過度牽拉，可產生跖骨內收畸形。對極少的有癥狀者，可選擇脛前肌肌腱移位術治療，但前足必須有柔韌性，才能使肌腱移位成功。神經系統正常的兒童，行跖腱膜切斷、跟腱延長，內側軟組織松解，徹底松解距舟、距跟關節，恢復距舟、距跟正常解剖關系內固定后，不必行脛前肌肌腱移位術；③足內側“L”形切口皮緣皮下組織出現缺血壞死，與切口大小、術中皮膚切開技巧、軟組織松解是否徹底和過度強調矯形至切口張力大有關。④為預防術后切口邊緣壞死及皮下組織壞死，骨外露，需注意以下幾點：切口縫合松緊度要適宜，不宜過緊；皮膚切口應足夠大以達到充分暴露，防止術中過度牽拉切口皮膚；皮膚切開不分層剝離，應緊貼骨面壘層分離，防止皮層分離；軟組織松解應徹底，以免皮膚張力過太，影響局部血液循環；術中止血要徹底．切口放引流條，術后適度加壓包扎傷口；術后應用消腫藥物如甘露醇，前、后石膏托固定，待消腫拆線后，再矯至功能位長腿管型石膏，屈膝位固定更安全。

參考文獻

［1］李志忠，王德就，張松生，等.脛前肌半腱外移治療馬蹄內翻足畸形［J］.暨南大學學報(醫學版)，2000，21(6):29-31.

［2］陳哨軍，劉敦厚. 痙攣性腦癱馬蹄內翻足畸形的脛后肌腱劈裂半腱轉位術［J］. 中華小兒外科雜志，2003，24(4):371-372.

(收稿日期：2008-01-31 修回日期：2008-04-08)

(編輯：崔群飛)