【關(guān)鍵詞】 馬蹄足內(nèi)翻畸形;小兒麻痹后遺癥;矯治手術(shù)
文章編號(hào):1003-1383(2008)02-0179-02中圖分類(lèi)號(hào):R 682.1+6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B
馬蹄內(nèi)翻足是小兒骨科常見(jiàn)的嚴(yán)重影響患兒足部形態(tài)和功能的畸形。臨床主要表現(xiàn)為:前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)馬蹄位及脛骨內(nèi)旋。其發(fā)病率約為1‰,男孩為女孩的2倍,單側(cè)稍多于雙側(cè)。因其病因尚未明確,治療方法較多,但療效卻不十分理想。我院自2000年2月~2005年3月收治9個(gè)月~12歲8個(gè)月病兒36例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
資料與方法
1.臨床資料 本組馬蹄內(nèi)翻足畸形36例,52只足,男20例,女16例,年齡9個(gè)月~12歲8個(gè)月,其中先天性馬蹄內(nèi)翻足24例,小兒麻痹后遺癥所致馬蹄內(nèi)翻足畸形12例。術(shù)前脛前肌肌力5級(jí)25例,4級(jí)11例。腓骨長(zhǎng)、短肌0級(jí)21例,1~2級(jí)15例。其中合并跟腱攣縮32例,脛骨內(nèi)旋畸形2例。經(jīng)保守治療6例,未經(jīng)保守治療30例。
2.治療方法 36例患兒采用4種手術(shù)方式:①跖腱膜切斷內(nèi)后側(cè)軟組織松解,跟腱延長(zhǎng)5例,7只足;其余術(shù)式均在此術(shù)式的基礎(chǔ)上,加作以下手術(shù);②脛后、脛前肌腱半腱編織縫合移位前置于第三楔狀骨,距舟、距下關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定9例,14只足;③脛骨后肌腱半腱移位腓骨短肌腱編織縫合,距舟、距下關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定13例,17只足;④脛骨后肌腱脛骨前肌腱半腱移位與腓骨短肌腱聯(lián)合編織縫合,距舟、距下關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定9例,14只足。
3.術(shù)后處理 ①術(shù)后兩周:換藥,查看切口。2~3周切口拆線;②更換長(zhǎng)腿管型石膏,屈膝位固定。在維持前述矯正位的情況下,上推第1跖骨將足背伸到中立位;③石膏固定時(shí)間4~6周后,拔針。改用踝足支具固定6個(gè)月,鼓勵(lì)行走練習(xí)。
4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):足內(nèi)翻畸形矯正,無(wú)痛,步態(tài)接近正常,自我感覺(jué)很滿意,無(wú)新畸形發(fā)生;良:足內(nèi)翻畸形基本矯正,偶有疼痛,步態(tài)接近正常,自我感覺(jué)滿意,無(wú)新畸形發(fā)生;可:足內(nèi)翻畸形基本矯正,偶有疼痛,步態(tài)較術(shù)前有改善,自我感覺(jué)欠滿意,晚期出現(xiàn)新畸形;差:足內(nèi)翻畸形矯正后近期復(fù)發(fā),疼痛,步態(tài)不正常,自我感覺(jué)不滿意 。
結(jié)果
本組36例隨訪8個(gè)月~2年,平均1年9個(gè)月。結(jié)果為優(yōu)23例,占63.9%;良9例,占25.0%;可4例,占11.1%。優(yōu)良率88.9%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5足,其中2足切口皮緣壞死、1足切口感染、2足足跟壓瘡,均經(jīng)保守治療治愈。
討論
1.馬蹄內(nèi)翻足的病因病理及發(fā)病機(jī)制 馬蹄內(nèi)翻足是小兒骨科常見(jiàn)的嚴(yán)重影響患兒足部形態(tài)和功能的畸形,在世界各地均有發(fā)生,發(fā)病率在0.39‰~8‰不等。80%的病例在發(fā)展中國(guó)家。迄今為止,先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因、病理和發(fā)病機(jī)制尚未完全弄清。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因是環(huán)境和遺傳兩種因素共同作用;基本病理特征是骨本身畸形;骨間關(guān)系異常;足內(nèi)外側(cè)肌力不平衡以及皮膚韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉肌腱的繼發(fā)攣縮維持并加重骨間關(guān)系的異常。臨床主要表現(xiàn)為前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)馬蹄位及脛骨內(nèi)旋。通常14歲以下兒童多采用軟組織手術(shù),不采用骨性手術(shù)。而先天性馬蹄內(nèi)翻足、小兒麻痹后遺癥馬蹄內(nèi)翻足患者多因腓骨長(zhǎng)短肌癱瘓以及皮膚韌帶,關(guān)節(jié)囊,肌肉肌腱的繼發(fā)攣縮維持并加重骨間關(guān)系的異常所致[1]。
2.馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)方法的選擇 36例患兒的手術(shù)方法選擇,根據(jù)年齡、畸形程度和軟組織攣縮情況決定,1歲以內(nèi)者以跖腱膜切斷、跟腱延長(zhǎng),內(nèi)側(cè)軟組織松解較宜;年齡在1~2歲者畸形尚未固定,除作上述手術(shù)外,應(yīng)加作脛骨后肌半腱前置手術(shù),以防發(fā)生跟腱攣縮;2歲以上患兒發(fā)生畸形較固定,僅作跖腱膜切斷、跟腱延長(zhǎng)、內(nèi)側(cè)軟組織松解已不能矯正其畸形,因畸形嚴(yán)重,脛后肌也存在攣縮,其長(zhǎng)度受限,施行脛骨后肌半腱前置往往很困難,即使勉強(qiáng)前置,因肌腱發(fā)育差,甚至纖維化,足踝部畸形雖糾正,但肌力平衡未建立,效果欠佳。我們認(rèn)為,馬蹄內(nèi)翻畸形較為嚴(yán)重時(shí),可在上述軟組織松解基礎(chǔ)上,行脛骨后肌半腱腓骨短肌腱編織縫合為宜。如果脛后肌腱切斷、完全轉(zhuǎn)位,很可能引起新的畸形[2],若畸形表現(xiàn)很?chē)?yán)重時(shí),應(yīng)行脛骨后肌半腱、腓骨短肌腱、脛骨前肌半腱聯(lián)合編織縫合為宜。脛前肌外移至足背的中間,解剖上為單一點(diǎn)受力,不能較好地控制足的內(nèi)、外翻,是遠(yuǎn)期畸形復(fù)發(fā)、新的畸形出現(xiàn)的潛在誘因[1]。如因脛前肌外移后,伸拇長(zhǎng)肌部分代償其背伸踝關(guān)節(jié)的功能,導(dǎo)致晚期出現(xiàn)第一跖骨頭下垂。由于2歲以上患兒馬蹄內(nèi)翻足已發(fā)生較固定畸形,骨間關(guān)系明顯異常,需行跖腱膜切斷內(nèi)后側(cè)軟組織松解,跟腱延長(zhǎng),肌腱移位平衡肌力外,尚需徹底松解距舟、距跟關(guān)節(jié),恢復(fù)距舟、距跟正常解剖關(guān)系,由于距骨頭外偏,關(guān)節(jié)面內(nèi)移,穿針(直徑1.5 mm氏針)時(shí)應(yīng)略偏于距骨頭的外側(cè);距下關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí),外翻外旋跟骨,恢復(fù)跟骰位置關(guān)系,從跟骨跖側(cè)面穿針進(jìn)入距骨體(禁入踝關(guān)節(jié)),需注意跟骨無(wú)內(nèi)翻或外翻,糾正骨間關(guān)系異常。脛骨內(nèi)旋及前足內(nèi)收畸形在發(fā)育過(guò)程中可逐漸自行糾正,個(gè)別未糾正者需進(jìn)一步手術(shù)治療。
3.馬蹄內(nèi)翻矯正術(shù)需注意的問(wèn)題 ①1歲前的兒童,前足內(nèi)收及后足內(nèi)翻得到了適當(dāng)?shù)某C正后,會(huì)遺留后足跖屈畸形,這種后足跖屈畸形可通過(guò)跟腱延長(zhǎng)、踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)囊切開(kāi)得到適當(dāng)?shù)某C正,而不需要做一期后內(nèi)側(cè)廣泛性松解;②動(dòng)力性跖骨內(nèi)收畸形,先天性馬蹄內(nèi)翻足已獲矯正的年長(zhǎng)兒童,由于脛前肌過(guò)度牽拉,可產(chǎn)生跖骨內(nèi)收畸形。對(duì)極少的有癥狀者,可選擇脛前肌肌腱移位術(shù)治療,但前足必須有柔韌性,才能使肌腱移位成功。神經(jīng)系統(tǒng)正常的兒童,行跖腱膜切斷、跟腱延長(zhǎng),內(nèi)側(cè)軟組織松解,徹底松解距舟、距跟關(guān)節(jié),恢復(fù)距舟、距跟正常解剖關(guān)系內(nèi)固定后,不必行脛前肌肌腱移位術(shù);③足內(nèi)側(cè)“L”形切口皮緣皮下組織出現(xiàn)缺血壞死,與切口大小、術(shù)中皮膚切開(kāi)技巧、軟組織松解是否徹底和過(guò)度強(qiáng)調(diào)矯形至切口張力大有關(guān)。④為預(yù)防術(shù)后切口邊緣壞死及皮下組織壞死,骨外露,需注意以下幾點(diǎn):切口縫合松緊度要適宜,不宜過(guò)緊;皮膚切口應(yīng)足夠大以達(dá)到充分暴露,防止術(shù)中過(guò)度牽拉切口皮膚;皮膚切開(kāi)不分層剝離,應(yīng)緊貼骨面壘層分離,防止皮層分離;軟組織松解應(yīng)徹底,以免皮膚張力過(guò)太,影響局部血液循環(huán);術(shù)中止血要徹底.切口放引流條,術(shù)后適度加壓包扎傷口;術(shù)后應(yīng)用消腫藥物如甘露醇,前、后石膏托固定,待消腫拆線后,再矯至功能位長(zhǎng)腿管型石膏,屈膝位固定更安全。
參考文獻(xiàn)
[1]李志忠,王德就,張松生,等.脛前肌半腱外移治療馬蹄內(nèi)翻足畸形[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2000,21(6):29-31.
[2]陳哨軍,劉敦厚. 痙攣性腦癱馬蹄內(nèi)翻足畸形的脛后肌腱劈裂半腱轉(zhuǎn)位術(shù)[J]. 中華小兒外科雜志,2003,24(4):371-372.
(收稿日期:2008-01-31 修回日期:2008-04-08)
(編輯:崔群飛)