減壓后安放椎弓根螺釘治療腰椎滑脫癥合并腰椎管狹窄

【關鍵詞】 腰椎滑脫；減壓；后路腰椎體間融合

文章編號：1003-1383(2008)02-0175-02中圖分類號：R 681.5+7文獻標識碼：B

腰椎滑脫癥是脊柱骨科常見病，發病率可達6%。隨著對腰椎滑脫癥的認識不斷深入及相應器械和技術的發展，治療觀點不斷進步、更新，手術治療方法較多。Bridwell等［1］對單純椎板減壓、加植骨融合、加椎弓根釘內固定 3種方法治療腰椎滑脫的術后療效進行比較，認為椎板減壓加植骨融合并應用椎弓根釘內固定組的療效最佳。但對先減壓后置釘還是先置釘后減壓意見不一致［2，3］。自2001年9月～2006年1月我科采用先減壓后置釘方法治療腰椎滑脫癥36例，現回顧分析如下。

資料與方法

1.一般資料 男21例，女15例；年齡22～73歲，平均45.6歲，病程5個月～4年，平均16個月。29例患者術前出現下腰部疼痛合并下肢放射痛(雙側20例，單側9例)，7例表現單純下腰痛，27例間歇性跛行，10例足背外側皮膚感覺減退，2例趾背伸功能喪失，19例跟腱反射減弱。影像學檢查：所有患者均有腰椎正側位、雙斜位、動力位Ｘ線攝片。其中L4滑脫12例，L5滑脫22例，L3滑脫2例。根據Meyerding分級：Ⅰ度滑脫7例，Ⅱ度滑脫25例，Ⅲ度滑脫4例。所有病例經CT和MRI檢查，均有不同程度椎管狹窄，硬膜囊受壓。所有病例均采用腰椎管減壓后置椎弓根螺釘，并行椎體間植骨和SRS內固定。

2.手術方法 硬膜外或氣管插管全麻，俯臥位，取下腰部后正中切口，暴露雙側椎板至橫突根部，切除相鄰棘突及椎板各約1/3～1/2，切除部分關節突關節，行椎管及神經根管徹底減壓后，于相對滑脫的椎體椎弓根內擰入4枚椎弓根螺釘（此時可用神經拉鉤保護神經根，由于椎弓根得以暴露，可以準確進釘），“C”型臂Ｘ線機定位。安裝復位系統，輕度撐開椎間隙，懸吊脫位椎體，再擰緊提拉螺釘復位。將硬膜囊及神經根牽向一側，清除破碎、變性的椎間盤組織，用刮匙小心刮除軟骨終板，輕微搔刮骨性終板至有滲血。用咬除的椎板和棘突骨塊行椎間植骨，再次“C”型臂Ｘ線機定位。椎體復位滿意后，折斷提拉釘釘尾，沖洗傷口，徹底止血。采取明膠海綿及游離皮下脂肪片覆蓋裸露的硬脊膜，放置負壓引流管，逐層縫合切口。 

3.療效評價標準［4］ 優：腰腿痛全部消失，神經功能障礙部分、完全恢復；良：腰腿痛癥狀大部分消失，偶有疼痛，神經功能障礙大部分恢復，仍留有肢體麻木，但不影響日常生活；可：腰腿痛癥狀較術前減輕，偶有疼痛，但無需服用止痛藥，神經功能障礙部分恢復，但仍有麻木、間斷疼痛及肌萎縮；差：癥狀及體征完全無改善，仍需服用止痛藥及對癥治療。

結果

術后一周、三月、六月、一年復查腰椎Ｘ線正側位片；術后平均隨訪38.4個月(6～64個月)，比較手術前后臨床癥狀和Ｘ線片滑脫復位程度，結果本組30例癥狀改善，優良率為83.3%，解剖復位率為91.7%（33/36），無并發癥發生。

討論

我們采取的SRS提拉復位固定系統是單節段提拉復位固定，僅對滑移椎體及下位椎體進行固定，減少了固定節段，簡化了手術操作。SRS系統有其獨特的設計理念：①“U”釘槽道長1.5 cm，在緊固鎖蓋后，提拉復位過程中能產生足夠的力矩以完成提拉復位；②連桿的前凸設計，有助于提拉復位，在復位過程中，同時恢復了腰椎的生理前凸；③提拉釘在各個方向上允許有6°左右的傾斜，都能與連桿很好地匹配，確保復位的完成。當然操作時螺釘方向一定要與椎體終板平行，否則無法達到滿意復位。④提拉釘、“U”釘與連桿在同一矢狀面上，并且連桿的前凸弧度可以根據不同需要來預彎，這樣就可保證有足夠的提拉復位力度。臨床和實驗研究已證實：脊柱運動單位在承受壓縮，剪切和旋轉應力時，前柱和中柱起主導作用［5］。因而椎體間植骨融合對脊柱的穩定性幫助最大，況且重力產生的縱向壓應力可以促進植骨后椎體間發生骨性融合。因此，我們采用椎體間植骨融合、SRS提拉復位固定結合與充分腰椎管減壓取得了較好的治療效果。需要指出的是，由于采用了SRS椎弓根螺釘復位系統及椎體間植骨融合，為重建脊柱穩定性提供了良好的可靠的保證，因此，不必考慮徹底減壓會帶來不穩定，徹底切除雙側增生、肥大的小關節突，以及小關節突為核心繼發的一切病理組織，徹底顯露硬膜，充分松解神經根，同時也給植骨帶來較大的手術操作空間。

在腰椎滑脫手術中，由于滑椎前移，椎體位置較深，局部解剖關系紊亂，峽部裂處大量的纖維組織增生充填，正常解剖關系難以辨認，較易發生置釘位置不當［6］。椎弓根內固定系統仍有一定比例的并發癥，如硬脊膜撕裂、神經根損傷、椎弓根螺釘斷裂等。神經損傷包括一過性感覺障礙、持續性功能喪失和截癱，對腰椎滑脫而言主要與螺釘位置偏差有關。螺釘穿破下腰椎椎弓根的發生率較高，特別在合并脊柱旋轉畸形者，即使術者十分仔細和借助Ｃ型臂Ｘ線機仍可達30%［7］，發生神經損傷約為1%～10%。并發癥常與技術的熟練程度有關。安置椎弓根螺釘應注意：①正確的定位，L4和L5進釘點在上關節突外緣與橫突中心水平線的交點，S1進釘點位于L5下關節突外下緣。②L5椎弓根斷面上寬下窄，略呈倒錐形，進釘點應在椎弓根斷面中、上1/3交界處；S1神經根投影在第一骶孔外上緣，進釘點應在L4和L5進釘點連線之外側。③探孔器插入進釘點后，憑手感精確調整方向以避免脊柱旋轉等原因引起的偏差。除了以上原因之外，我們認為采用減壓后置釘可以減少神經根損傷的發生，這是由于對椎管徹底減壓后，神經根得以充分松解，此時可用神經拉鉤保護神經根；同時由于椎弓根得以暴露，可以在直視下打釘，也可觀察椎弓根螺釘是否穿出椎弓根，減少了脊髓、神經根損傷的發生率。由于直視下打釘，在無透視條件的基層醫院也可順利完成腰椎滑脫手術，并減少醫務人員對Ｘ線接觸量，有推廣應用價值。

參考文獻

［1］Bridwell KH，Sedgewick TA，O'Brien MF，et al.The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis［J］.J Spinal Disord.1993，6(6):461-472.

［2］趙新建，譚家駒，廖緒強，等.腰椎滑脫的減壓、內固定與融合術［J］.中華骨科雜志， 2002，22(2)：72-75. 

［3］陳建庭，金大地，瞿東濱，等.應用鈦合金釘板系統治療腰椎滑脫的效果［J］.中華外科雜志，2003， 41(8)：578-580.

［4］鄒德威，海 涌，馬華松，等.重度腰椎滑脫的治療［J］.中華骨科雜志，1998，18(5)：259-261. 

［5］Evans JH. Biomechanics of lumbar fusion［J］.Clin Orthop Relat Res，1985，(193):38-46.

［6］王 瑞，靳安民，童斌輝，等.胸腰椎短節段贅弓根螺釘內固定翻修原因和預防［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19(11):721-723. 

［7］Thomsen K，Christensen FB，Eiskjaer SP，et al.The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion:a prospective，randomized clinical study［J］.Spine，1997，22(24)：2813-2822.

(收稿日期：2007-09-27 修回日期：2008-03-24)

(編輯：梁明佩)