吻合血管髂骨瓣移植加外固定術治療骨不連１２例

【關鍵詞】 骨不連；吻合血管；髂骨瓣移植；外固定

文章編號：1003-1383(2008)02-0173-02中圖分類號：R 683.4文獻標識碼：B

骨不連是治療中比較棘手的問題。2001~2006年，我們對12例四肢長骨骨不連的病人，采用吻合血管的髂骨瓣移植加單側外固定支架固定術進行治療，臨床療效滿意，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組12例，男9例，女3例。年齡17~48歲，平均32.8歲。肱骨干骨不連4例，股骨干骨不連2例，脛骨干骨不連6例。根據植骨受區部位不同，本組采用供吻合的血管：旋肱前動、靜脈4例，旋股外動、靜脈2例， 脛前動、靜脈6例。

2.手術方法

（1）麻醉及體位：采用全麻或硬膜外麻醉；取仰臥位、髂骨瓣供側臀部墊高。

（2）受區處理：清理受區不健康軟組織，切除硬化骨，打通骨髓腔; 并開一骨槽，安置單側外固定支架，暫不加壓，待骨瓣移植后再加壓固定，準確測量出所需骨瓣的長度及寬度，仔細解剖出供血的血管，并達到足夠長度。（3）髂骨瓣的切取:切口自股動脈腹股溝區搏動點的內側2 cm處起，平行于腹股溝韌帶延至髂嵴處，切開皮膚及皮下，平行腹股溝韌帶切開腹外斜肌腱膜，將腹內斜肌及腹橫肌分離向上牽開，切開腹橫筋膜，于髂外動脈前外側解剖旋髂深動脈及其伴行靜脈的腹股溝段，在近髂前上棘2 cm處結扎進入腹內斜肌及腹橫肌之間的腹壁肌支，保護其下方的股外側皮神經；剝離髂骨外板，平行于髂嵴切開腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，留1 cm厚的肌袖并防止與髂骨內板分離，自髂骨外板用骨刀鑿取所需大小的骨瓣，觀察其血運， 若截骨面滲血活躍， 即可斷蒂取下骨瓣，供骨切除離體后，用肝素生理鹽水灌注、沖洗。供區創面直接縫合，修復切開的肌肉，以防止肌疝發生。（4）骨瓣的移植：將切取的骨瓣修整，嵌插于缺損的骨槽內，加壓旋緊外固定架，使骨瓣牢固固定，將多余的骨塊剪碎塞入縫隙內，骨瓣的骨膜肌肉與受區縫合，血管蒂直接延向受區血管，防止長度損失或折轉成角，在顯微鏡下行血管端端吻合［1］，通血后骨瓣的斷面有活躍的滲血。

3.術后處理 術后植骨受區用外固定支架固定；應用抗凝、擴血管、解痙藥物5~7天；肢體注意保暖， 局部溫度保持在25℃~28℃；禁止主動及被動吸煙；應用抗生素預防感染；術后絕對臥床休息2周；2周后開始關節活動，定期復查X線片，必要時作適當調整以使骨折對位對線滿意。待X線片上有適量骨痂形成時，可松開延伸壓縮桿，使外固定架由早期的靜力化固定轉為動力化固定，防止應力遮擋，增加生物應力刺激。待骨折臨床愈合后，無需麻醉在門診即可卸下整個外固定架。

4.療效判斷標準 治愈：骨折對線對位滿意，有連續性骨痂形成或完全愈合，局部腫脹疼痛消失。好轉:骨折對位1/2以上，成角在20°以內，骨折基本愈合，局部腫脹、疼痛有改善。未愈：骨折未愈合，畸形未矯正，局部腫脹、疼痛明顯。

結果

本組12例均獲一年以上隨訪，全部達治愈標準。拆除外固定架時間，最短3個月，最長8個月，平均5個月。關節功能恢復滿意者(活動范圍達正常2/3以上) 11例，尚可者(活動范圍達1/3～1/2) 1例，無一例發生深部感染，僅1例進針口紅腫及有少量膿性分泌物和肉芽增生，經換藥處理得到控制。1例發生取髂骨處疼痛。

討論

骨不連形成除局部血液供應不良和沒有及時有效的固定外，骨折斷端夾雜較多的軟組織也較常見，結果致骨端硬化，骨髓腔封閉。因此切開復位，清除大量瘢痕組織，進行骨移植，爭取較快地重建血液供應是非常重要的。此外，骨折端的穩定在骨折愈合中也非常重要［2］。但是堅強的內固定，特別是加壓鋼板內固定將造成偏心受力和應力遮擋保護效應，這不利于骨愈合和骨的改建。外固定架能有效穩定骨折端，操作簡便，醫源性損傷小，置入針遠離骨折端，可避免內固定物帶來的異物刺激和干擾，符合生物力學的要求［3，4］。采用外固定支架這一特點，它在初期，可予骨折端堅強固定，對軟組織愈合十分有利，同時可進行早期功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關節僵硬；骨折后期可改彈性固定，以利骨折愈合和重建。另外，該法較常規鋼板固定治療，無需再次手術，療效可靠，患者樂于接受。

骨不連的病例，由于骨折兩斷端硬化、假關節形成或骨質缺損，使骨折處已無生長能力。雖然不同的治療方法均有一定療效［5］，但治療周期長、骨愈合慢、并發癥較多。如采用常規植骨， 植入無血運骨塊到受區后，骨折以“爬行替代”完成骨愈合，其時間長，失敗機會多。而吻合血管的髂骨瓣植入受區，有大量成骨效應細胞和骨髓細胞帶入， 而且有良好的自身血液循環，骨細胞保持存活，經傳導和誘導作用，使常規植骨所經過的“爬行替代”轉化為骨折愈合的過程，這樣就縮短了植骨愈合的時間，提高了成活率［6］。髂骨瓣為皮質松質骨，其質量優越，旋髂深血管口徑較粗，易于吻合，解剖恒定，血管解剖比較容易，是吻合血管的髂骨移植最常用的血供來源之一。

骨不連的原因頗多［7］，其基本病理變化包括骨端的吸收硬化、骨質疏松及骨與軟組織萎縮，并伴有關節僵硬。以往對于到了愈合時間仍然長不好的骨折，多數是將內、外固定時間一再延長，等待愈合。病人忍受痛苦，工作、生活受到影響，還可能引起關節僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松等并發癥，日后容易發生創傷性關節炎，遺留終生遺憾。年高體弱的下肢骨折病人，臥床不起，可誘發褥瘡、肺炎、尿路結石、腦血栓等危險并發癥，威脅生命。隨著顯微外科技術的普及提高，吻合血管的髂骨瓣加外固定支架固定術為治療四肢長骨骨不連提供了一種理想的方法［8］。

該術式治療骨不連，在設計時首先要考慮血運問題，其有一定難度，但可確保植骨的成活率。因此，充分做好各項準備是必要的。術前準備：糾正全身情況，改善受區皮膚條件；鼓勵病人下床鍛煉，改善患肢血管彈性和血流狀態，防止靜脈堵塞。術中注意事項：縮短手術時間，手術時分供、受兩區同時進行；髂骨切取時要帶髂嵴，保護好髂骨內板的骨膜和血管叢；受區骨折端要清除硬化骨、打通骨髓腔；髂骨瓣鑲嵌植入，固定要簡單可靠，以免損傷血運，血管束通道要寬松，吻合口處應無張力；受區皮膚縫合時張力不可過大，以免內壓升高，壓迫血管。

參考文獻

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(收稿日期：2007-12-29 編輯：梁明佩)