３１８例剖宮產術后再次妊娠分娩方式的臨床分析

【摘要】 目的 探討剖宮產術后再次妊娠如何選擇合理分娩方式，降低剖宮產率， 進一步提高產科質量。

方法 回顧分析2002年1月至2007年1月318例剖宮產術后再次妊娠的孕婦，比較陰道分娩和再次剖宮產對母嬰的影響情況。結果 318例中179例行陰道試產，148例試產成功，成功率為82.68%。陰道分娩組與剖宮產組對新生兒影響各項指標比較差異無顯著性意義(P＞0.05)，產婦產后出血量、產褥感染、惡露時間、平均住院天數等指標比較，剖宮產組均較陰道分娩組高，差異有顯著性意義(P＜0.05)。結論 剖宮產術后再次妊娠分娩，符合陰道試產條件者，嚴密監護下陰道試產是安全的。

【關鍵詞】 剖宮產；再次妊娠；分娩

文章編號：1003-1383(2008)02-0162-02中圖分類號：R 719.8；714.3文獻標識碼：A

近年來，剖宮產率普遍上升，有的醫院剖宮產率達到40%～50%，最高甚至達到80%以上［1］，降低剖宮產率已引起產科學專家們的重視，剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產科工作者關注的話題。現對我院剖宮產術后再次妊娠分娩者318例的臨床資料進行回顧性分析，以探討剖宮產術后再次妊娠如何合理選擇分娩方式 。

資料與方法

1.一般資料 選擇我院 2002年1月至2007年1月收治的剖宮產術后再次妊娠分娩者318 例，距上次剖宮產時間平均3.12±1.02年，最短為1年8個月，最長為10年5個月。年齡22～42歲，平均30.2歲。孕周＜37周39例，37～42 周249例，＞42周30例。上次剖宮產術式：子宮下段橫切口293例，子宮體部縱切口18例，術式不詳7例，術后無感染史。前次剖宮產指征依次為胎兒宮內窘迫135例，產程停滯102例，臀位25例，前置胎盤21例，巨大胎兒16例，妊娠高血壓12例，胎盤早剝5例，妊娠合并內科疾病2例。

2.剖宮產后再次妊娠陰道試產的指征 ①前次剖宮產指征不存在。②無再次子宮手術損傷史如穿孔、肌瘤剔除等。③本次妊娠無相對頭盆不稱。④B超檢查子宮下段肌層厚度＞3.5 mm。⑤孕婦夫婦愿意接受陰道試產并了解陰道試產的風險。

3.方法 318例孕婦均符合上述陰道試產條件，179例選擇陰道分娩，139例選擇再次剖宮產。陰道分娩組試產過程中有專人負責，做好手術準備，密切觀察產程進展及胎心變化，一旦出現胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時改行剖宮產，產后注意探查宮腔，了解子宮疤痕情況。根據最終的分娩方式分組比較不同分娩方式對新生兒結局、產婦的影響情況。

4.統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。

結果

1.分娩方式 179例陰道試產中，148例試產成功，成功率82.68%，其中產鉗助產2例，胎頭助產3例。陰道試產改行剖宮產術的31例中，1例出現先兆子宮破裂，2例胎頭下降受阻，10例放棄試產要求行剖宮產，12例宮縮乏力，6例胎兒窘迫，最終行剖宮產170例。

2.兩種分娩方式對新生兒情況比較 陰道分娩組與剖宮組在新生兒窒息、新生兒感染、新生兒顱內出血比較差異無顯著性意義（P＞0.05），兩組均無新生兒死亡。見表1。

3.兩種分娩方式對產婦情況比較 陰道分娩組與剖宮產組對產后出血、產褥感染、惡露時間比較差異有顯著性意義（P＜0.05），平均住院時間剖宮產組較陰道分娩組長（P＜0.01）。見表2。

討論

剖宮產術后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產，一直以來都存在爭議，爭論的焦點是疤痕子宮是否能保證再次分娩過程中不發生破裂［2］，由于過度強調子宮破裂問題，大部分產婦選擇了再次剖宮產。但是剖宮產手術畢竟是開腹手術，有一定的近期、遠期并發癥和后遺癥，而且隨著剖宮產率的進一步上升，新生兒窒息率及圍產兒死亡率并未相應降低，說明剖宮產并不是絕對安全的分娩方式［3］。我們的資料中陰道分娩組與再次剖宮產組對新生兒窒息、新生兒感染、新生兒顱內出血等方面比較差異無顯著性意義，而在產后出血量、產褥感染、惡露持續時間及平均住院時間再次剖宮產組均高于陰道分娩組。大量研究表明，剖宮產術后再次妊娠分娩，陰道試產與剖宮產相比利多弊少［4］，掌握好陰道試產指征，嚴密觀察產程進展，及時發現和處理難產，多數是可以經陰道安全分娩的。據國內外文獻報道剖宮產術再次妊娠陰道分娩成功率為34.1%～90.1%［5］，我院對剖宮產術后再次妊娠分娩進行選擇性陰道試產成功率是82.68%。我們認為剖宮產術后再次妊娠陰道試產的指征是：①上次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，且術后切口愈合良好，無感染，超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達0.3 cm以上；②距上次剖宮產時間超過2年；③無妊娠合并癥及并發癥；④上次剖宮產指征不復存在；⑤宮頸成熟良好，無頭盆不稱。在試產過程中必須有專人守護觀察，觀察孕婦腹形、子宮下段是否有壓痛、行宮內壓測定，持續監護胎心，隨時做好開腹手術準備，一旦出現胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時改行剖宮產。在第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當陰道助產縮短產程，產后注意探查宮深，尤其是子宮下段疤痕處是否完整。由于陰道分娩可減少再次剖宮產加重盆腹腔臟器的粘連程度、術后發熱、腹壁切口愈合不良及惡露時間過長等并發癥，因此，我們認為剖宮產術后再次妊娠只要嚴格掌握陰道試產的適應證和禁忌證，應當給予陰道試產的機會。在嚴密監護下陰道分娩是安全的，它可降低剖宮產率，進一步提高產科質量，促進圍產醫學的進一步發展。

參考文獻

［1］蔣小亞，陳曉云.10年剖宮產率及指征分析［J］.中國婦幼保健雜志，2004，19(2):54-55.

［2］Xirasagar S， Lin HC， Liu TC. Do group practices have lower caesarean rates than solo practice obstetric clinics? Evidence from Taiwan［J］.Health PolicyPlan， 2006，21(4):319-325.

［3］周 虹，鐘 玲，劉 建，等.社會因素剖宮產及剖宮產率的臨床評價［J］. 實用婦產科雜志，2007，23（10）:637-638.

［4］張小勤.剖宮產術后再次妊娠177例分娩方式分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(1):57-58.

［5］耿正惠，馬 楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(5):275-276.

(收稿日期：2008-01-29 修回日期：2008-04-10）

(編輯：潘明志)