幼兒室間隔缺損術后兩種機械通氣撤機方法的效果比較

【摘要】 目的 比較幼兒室間隔缺損修補術后同步間歇指令通氣(SIMV)模式撤機法與直接撤機法的效果。方法 將50例室間隔缺損修補術后行機械通氣的患兒隨機分為兩組，觀察組30例，予SIMV模式過渡撤機，對照組20例，采用直接撤機法。比較兩種撤機方法的效果。結果 兩組撤機時間比較差異有統計學意義（P＜0.01），觀察組所需的時間更短，并且呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率更低（P＜0.05）；兩組再置管率比較無統計學差異（P＞0.05）；撤機前后的心率、呼吸及血壓的變化值比較均有統計學意義（P＜0.01），觀察組變化幅度較小；兩組撤機前后的PaO₂、PaCO₂及pH值的比較均無統計學差異（P＞0.05）。結論 在幼兒室間隔缺損修補術后，應用SIMV法撤機能夠縮短呼吸機輔助的時間和降低VAP的發生率，所以效果優于直接撤機法。

【關鍵詞】 機械通氣；撤機；幼兒；先天性心臟病

文章編號：1003-1383(2008)02-0126-04中圖分類號：R 654.2 文獻標識碼：A

A comparison of two methods of mechanical ventilation withdrawal in child

YANG Hongye，WU Yan，WEI Jing，HE Jing

(Department of Cardiothoracic Surgery，The People's Hospital of Guangxi ZhuangAutonomous Region，Nanning 530021， China.)

【Abstract】 Objective To compare the clinical effects of two methods of mechanical ventilation withdrawal in congenital ventricular septal defect repair patients.

Methods 50 congenital ventricular septal defect children with operative repair were chosen.those who weaning from mechanical ventilation by synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) were treatment group，while those who weaning from spontaneous breathing trials were control group.Results Weaning from mechanical ventilation by SIMV could save weaning time（P＜0.01）and reduced the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP)（P＜0.05）;There was no statistical difference in reintubation rate between two groups（P＞0.05）.And there were a statistical difference in the changesof heart rate，respiration and blood pressure before and after the mechanical ventilation withdrawal（P＜0.01），the change range of treatment group was smaller.but no difference in PaO₂、PaCO₂and pH（P＞0.05）.

Conclusion weaning from mechanical ventilation with SIMV can save weaning time and reduce ventilator associated pneumonia.

【Key words】 mechanical ventilation;ventilator weaning;child;congenital heart disease

由于幼兒先天性心臟病術前已存在心肺功能損害，而手術、麻醉及體外循環等會進一步加重呼吸功能障礙，故行心臟直視術后需常規運用呼吸機行機械通氣。機械通氣是生命支持的重要手段，但是人工氣道建立的同時也增加了并發癥發生的機會。研究表明，機械通氣時間的延長與呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生、呼吸機依賴以及病死率密切相關［1］。因此，當患兒病情平穩、恢復自主呼吸能力后，選擇適當的撤機方法，是減輕患兒痛苦、減少并發癥的重要途徑。本研究比較了二種不同撤機方法對患兒撤機結果的影響，報告如下。資料和方法

1.一般資料 自2002年8月至2007年7月，在我院行體外循環心臟不停跳室間隔缺損修補術后的患兒中，選擇術前通過多普勒超聲心動圖測得的肺動脈血流加速時間估測肺動脈壓力均小于60 mmHg，術后畸形糾正滿意，血容量相對充足(中心靜脈壓5 ～12 cmH₂O)者共50例，隨機分為兩組，觀察組30例，男18例，女12例，年齡22.15±5.18個月，體重12.12±2.45 kg，室間隔缺損9.81±3.34 mm，肺動脈壓力36.24±6.35 mmHg，中心靜脈壓7.72±1.75 cmH₂O，平均動脈壓70.37±12.18 mmHg，體外循環時間45.21±10.40 min；對照組20例，男12例，女8例，年齡20.03±4.75個月，體重10.94±2.37 kg，室間隔缺損8.56±3.72 mm，肺動脈壓力33.52±5.23 mmHg，體外循環時間40.35±8.21 min。兩組患兒的一般資料比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.方法 所有患兒均在全麻低溫體外循環下手術，術后帶氣管插管轉入監護室，選擇使用PB 840、DragerⅣ 呼吸機，機械通氣方式有：同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓通氣（PEEP）。

（1）撤機指征 意識清楚，生命征正常，咳嗽和主動排痰能力完備，氣道通暢，肺部分泌物減少，痰稀薄，咳嗽反射存在，呼吸肌力量恢復較好；血流動力學穩定，尿量正常；自主呼吸平穩，潮氣量(VT)＞3～5 ml/kg(理想體重)，淺快呼吸指數(RR/VT)(次·min-1·L-1)＜80提示易于撤機，若為80～105，需謹慎撤機，大于105則提示難于撤機［2，3］；在吸入氧濃度40%～50%、PEEP＜5 cmH₂O條件下，PaO₂≥ 60 mmHg，PaO₂/FiO₂ ≥ 150～300，呼吸機顯示氣道壓力＜25 cmH₂O。

（2）撤機方式 觀察組采用同步間歇指令通氣(SIMV)過渡撤機。當間歇指令通氣（IMV）次數減至 5～10次/min，如病情平穩，5～10 min后復查血氣分析，結果正常即可拔除氣管插管。對照組采用直接撤機法撤機。直接脫機法為直接從不同機械通氣模式脫機，鼻導管插于氣管導管內、外1/4～1/3處，FiO₂40％～45%，觀察1～2小時后，如患兒病情穩定，血氣分析正常，即可拔除氣管插管。在不同方法撤機前后30 min，監測并記錄患者的呼吸頻率、心率、平均動脈壓、動脈血氣分析的結果、總撤機時間及再置管率。

（3）撤機失敗的判定 撤離呼吸機后48 h內患兒出現呼吸窘迫，血氣分析顯示呼吸性酸中毒和低氧血癥，自主呼吸不能滿足自身氣體交換，需要重新插管呼吸機機械通氣者即為撤機失敗。

（4）呼吸機相關性肺炎的診斷標準 根據中華醫學會呼吸病分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》：氣管插管并行呼吸機治療48 h后，出現發熱，白細胞升高，胸部Ｘ線檢查顯示肺部有新增或擴大陰影［4］。

3.統計學分析 采用SPSS 11.0對數據進行統計學處理。計量資料以-±s表示，組間比較計數資料采用χ²檢驗，計量資料采用t檢驗。

結果

1.兩組動脈血氣分析的比較 兩組內撤機前及撤機后30 min的PaO₂、PaCO₂及pH值的比較均無統計學差異（P均＞0.05），撤機后組間PaO₂、PaCO₂及pH值比較亦無顯著性差異（P均＞0.05），見表1。

2.兩種撤機前后呼吸循環變化的比較 兩組心率、呼吸及血壓的變化值比較均有統計學意義（P均＜0.01），觀察組心率、呼吸及血壓的變化幅度較小，見表2。

3.兩組撤機時間及并發癥的比較 觀察組撤機時間顯著短于對照組（P＜0.01），VAP發生率顯著減少（P＜0.05）；兩組的再置管率無統計學差異（P＞0.05），見表3。

討論

1.撤機的概念及意義 撤機是患者和呼吸機之間的一個動態變化的過程，即通過逐步減少機械通氣支持的水平，要求患者承擔更多的呼吸做功，最終將呼吸做功完全從呼吸機轉移到患者身上，從而達到完全脫離呼吸機的目的。目前把降低呼吸機支持條件到完全脫機的全部過程理解為撤機［5］。醫生應積極評估患者情況，考慮能否撤機。盡早撤機可顯著減少各種機械通氣的并發癥，如呼吸機相關性肺炎、氣壓傷容積傷、呼吸肌萎縮等，減少患者痛苦，提高搶救成功率，縮短患者留住監護室和住院的時間，節約醫療經費。因此，如何決定恰當的脫機時間，應用何種撤機方法讓患者順利完成從機械通氣向完全無輔助的自主呼吸過渡，是非常重要的。

2.兩種撤機方式的優缺點 SIMV允許患兒在機械指令通氣之間出現自主呼吸，其優勢在于能提供很大范圍(100%～0%)的機械通氣支持水平，并且具有容量監測和報警裝置，血流動力學影響較小，心功能不全患兒較易耐受。SIMV最初的設計目的就是讓呼吸肌在機械通氣時休息，而在自主呼吸時工作。從理論上講，這有助于在撤機過程中機械輔助通氣到自主呼吸的平穩過渡，同時當機械呼吸頻率較低時，可以減少呼吸性堿中毒發生的可能性。SIMV的問題是由于自主呼吸時不提供通氣輔助功以開啟吸氣按需閥，呼吸管道回路和內源性人工氣道增加了呼吸阻力以及濕化器的應用，這都增加了呼吸做功［6，7］。

應用直接脫機法較簡單方便，不需要消耗額外呼吸功以開啟通氣機的按需閥。當從容量控制模式直接脫機時，可以在脫機前設置適當的通氣條件以確保有效的呼吸肌休息。通過逐步脫機可達到鍛煉呼吸肌的功能，有利于盡早脫機，并且患者經過一定的通氣后，各項指標可逐漸恢復正常，一般可承受直接脫機。此種方法的缺點是沒有容量監測及報警裝置，需嚴密觀察患者的自主呼吸情況，血流動力學情況，監測動脈血氣分析。另外，鼻導管插于氣管插管給氧時，氣管插管管腔與外界空氣接觸，氣體不經濾過和濕化而直接進入下呼吸道，增加了下呼吸道感染的概率。

3.兩組撤機時間的比較及出現差異的原因 應用SIMV方法進行脫機的患兒平均撤機時間較直接脫機法時間短（P＜0.01），其原因主要是在應用SIMV方法脫機時，因患兒年齡小、能量儲備少，傷口疼痛及恐懼易引起煩躁而無法配合撤機過程，如果調節指令通氣頻率及通氣指標的時間間隔過長，容易引起人機對抗，呼吸功消耗增加而導致呼吸肌疲勞，反而抑制患兒的自主呼吸；縮短調節指令通氣頻率及通氣指標的時間間隔，易得到患兒配合，如條件符合撤機指征便可撤機拔除氣管插管，縮短撤機時間，患兒感覺相對舒適。而應用直接脫機法的最初30～60 min內易出現心率加快，血壓輕度增高，呼吸頻率增快，雖然大部分患兒經過短暫的適應后可逐漸恢復正常，但導致撤機過程觀察時間較長，撤機時間延長。

4.兩組撤機后動脈血氣分析及再置管率的比較 從結果看，兩組撤機后動脈血氣分析中PaO₂、PaCO₂及pH值的變化情況并無明顯差異（P均＞0.05），而應用SIMV法較直接撤機法再置管率下降，相對較為安全，但尚缺乏統計學支持（P＞0.01）。二者的區別可能是因為SIMV法在撤機時，隨著患者自主呼吸功能的恢復，逐漸減少通氣頻率，使機械通氣在患者呼吸中的成分逐漸減少，自主呼吸成分逐漸增加，直至過渡到完全自主呼吸，是一種逐步過渡的較為平穩的技術。

5.兩組VAP發生率的比較 VAP是指應用機械通氣治療后48 h和停用機械通氣、拔除人工氣道、在48h內發生的肺實質的感染性炎癥。VAP是機械通氣常見的并發癥，其發病率為18%～60%，病死率為30%～56%［8］。人工氣道建立后，氣體不經上呼吸道的濾過和濕化而直接進入下呼吸道，破壞呼吸道正常的解剖及防御功能，刺激上呼吸道，導致分泌物增多，并在聲門與套囊之間積聚，有利于細菌生長繁殖，分泌物經氣管內壁和導管氣囊之間的間隙進入下呼吸道，增加了感染的機會。幼兒氣道相對狹窄，彈性纖維及肌肉發育不完善，管壁易變形及塌陷，黏膜柔嫩，血管豐富及纖毛運動差，更容易發生感染。在本研究中，應用SIMV法撤機較直接撤機法VAP發生率低，原因可能有：直接撤機法氣管插管管腔與外界空氣接觸，氣體不經濾過和濕化而直接進入下呼吸道，增加了下呼吸道感染的概率；應用SIMV法撤機時間相對較短。目前已有研究表明，機械通氣時間的延長與呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生、呼吸機依賴密切相關［1，9］，應用時間越長，VAP的發生率越高，病死率也越高［10］。 

總之，在本研究中，應用SIMV法較直接撤機法撤機時間短，VAP發生率下降，再置管率也較低，運用在幼兒先天性心臟病術后撤機過程中具有一定優勢。但在臨床工作中，還是需要從患者的實際病情出發，選擇適當的撤機模式，使患者能夠及早安全脫離呼吸機。

參考文獻

［1］Ely EW，Baker AM，Evans GW，et al.The cost of respiratory care in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Crit Care Med，2000，28:408-413.

［2］Esteban A，Frutos F，Tobin MJ，et al.A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation［J］.NEnglMed， 1995，332:345-350.

［3］王 辰，詹慶元. 機械通氣撤離的時機與方法［J］.中華醫學雜志，2001，81 (16):1022-1024.

［4］俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐［M］.北京: 中國協和醫科大學出版社，2000，458-554.

［5］Chao DC，Scheinhorn DJ. Weaning from ventilation［J］.Crit Care Clin，1998，14(4): 799-816.

［6］Imsand C，Feihl F，Perret C，et al.Regulation of inspiratory neur- omuscular output during synchronized intermittent mechanical ventilation［J］.Anesthesiology，1994，80:13-22.

［7］Marini JJ，Smith TC，Lamb VJ.External work output and force generation during synchronized intermittent mandatory ventilation:effect of machine assistance on breathing effort［J］.Am Rev Respir Dis，1988，138:1169-1179.

［8］何權瀛.呼吸機相關性肺炎的流行病學特點［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，24(6):326.

［9］Marelich GP，Murin S，Battistella F，et al. Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia［J］.Chest，2000，118(2):459-467.

［10］陳 薅，陳維進.機械通氣相關肺炎危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2000，10(2):6-7.

(收稿日期：2007-12-21 修回日期：2008-03-26)

(編輯：梁明佩 英文審校：鐘京梓)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。