績效考核辦法在醫保管理領域的應用

醫療保險管理是一個世界性難題，各國都在花費大量的精力和財力進行積極的探索。我國在試點和借鑒國外經驗的基礎上，于1998年開始在全國范圍內實施城鎮職工基本醫療保險制度，山東省于2001年才開始啟動，時間較短，就目前全省總體情況來看，各定點醫療機構的醫保質量管理尚處于摸索階段，還沒有一套系統、科學而完善的管理體系可以借鑒。

隨著醫療保險業的發展，醫保服務質量將日漸成為人們關心的熱點。醫院作為醫療服務的載體，在合理分配有限醫療資源，最大限度的維護參保人利益等方面發揮著關鍵性作用。山東大學第二醫院作為濟南市第一批被批準的醫保定點醫療機構，在醫保管理領域進行了積極的探索和嘗試，并創新性的將績效考核辦法引入醫保管理領域，通過近三年的實踐和探索，已初見成效，現介紹如下：

一、醫?？冃Э己宿k法的目的

醫保績效考核的目的，旨在通過建立科學、規范的醫療保險服務質量評價體系，通過對臨床科室醫保服務環節質量、終末質量及工作量的考核及評分標準的具體細化，對醫保服務質量建立明確的衡量尺度，使廣大臨床醫護人員在醫保管理中有據可依。通過將考核的結果直接與分配、獎勵相掛鉤，從而引入競爭激勵機制，經過一個增強的環路回饋，使高績效員工繼續保持高績效，令后進者向往和主動改善績效，極大地調動員工的參與熱情，并形成爭先恐后的局面，最終達到提高醫保服務質量，促進醫療保險事業發展的目的。

二、醫?？冃Э己宿k法

制定績效考核辦法的核心問題是制定客觀、公正、易于量化和評定的評分標準，變質化管理為量化管理，以量化管理促質化管理。根據當前醫保管理的需求，標準制定的過程既是將醫保管理的各項政策和要求以量化形式體現為評分標準的過程。針對全院的具體情況，總結制定了醫保服務質量管理的具體考核辦法，主要包括日?？己撕湍杲K考核，具體如下：

(一)日?？己?/p>

日?？己耸谴_保醫療保險服務質量的重中之重，醫院根據《濟南市定點醫療機構目標規范化管理考核》要求，結合實際，制定了《山東大學第二醫院科室醫保服務環節質量考核及評分標準》和《山東大學第二醫院科室醫保服務終末質量考核及評分標準》作為醫保服務質量績效考核的考核標準，而考核的內容則側重于環節質量、終末質量及工作量三個方面。

(二)環節質量的考核

環節質量的考核主要檢查各科室的綜合管理情況，病人身份狀況，自費項目及病人滿意度，每月由醫療保險辦公室工作人員和兩名科室醫保兼職管理員按《山東大學第二醫院科室醫服務環節質量考核及評分標準》不定期到科室對醫保管理工作進行考核。

(三)終末質量的考核

終末質量考核主要檢查科室用藥范圍(包括自費藥品費用占藥品總費用的比例；藥品總費用占住院總費用的比例)，自費項目，醫保病人住院費用定額管理情況，出院病例及醫療投訴。每月由醫保辦審核人員對各科室所有醫保出院病歷及綜合管理等按《山東大學第二醫院科室醫保服務終末質量考核及評分標準》考核。

(四)工作量校正

為充分調動科室工作積極性，加入用工作量校正的辦法，避免干與不干一個樣的弊端。

工作量即本月本科室醫保病人出院人數。是對科室醫保服務質量進行考核的一個重要指標，醫院通過工作量對科室獎罰進行校正。具體校正標準為本月醫保出院病人數在5人以下的科室，獎罰校正系數為0.6；出院人數5－9人的科室，獎罰校正系數為0.8，出院人數10－14人的科室，獎罰校正系數為1；出院人數15－19人的科室，獎罰校正系數為1.2；出院人數20－24人的科室，獎罰校正系數為1.4；出院人數25－29人的科室，獎罰校正系數為1.6；出院人數≥30人的科室，獎罰校正系數為1.8。

按照既定的考核項目、方法及標準，醫保工作人員對各個科室的醫保服務質量進行評定，打分，計算出各科室的應獎懲數額，爾后根據工作量做出校正，得出科室的實際獎罰。具體操作如表3所示：

科室實際獎罰

(1)獎勵科室：獎勵金額=應獎勵金額×校正系數

(2)處罰科室：扣發金額=應扣發金額÷校正系數

年終考核與獎勵

年終考核是對科室本年度內醫保服務質量的總評定，參照濟南市醫保服務質量保證余兌付辦法，每月醫保收入的90％計入科室收入，另外10％的收入作為科室的醫保服務質最保證金，年終根據科室醫保服務質量考核情況予以兌現。

年度科室醫保服務質量保證金兌付金額=科室的醫保服務質量保證金×本年度本科室年終醫保質量分÷100。

年度本科室年終醫保服務質量分=本年度12個月的醫保質量總分÷12。

三、應用體會

(一)醫保績效考核辦法的實施

環節質量的考核主要通過醫保辦工作人員及各科室醫保兼職管理員每月定期或不定期深入病房，通過實地查看和面對面與病人交流的形式取得第一手資料，有利于全面掌握該科室在各個環節對醫保管理的實施情況；終末質量的管理通過逐份審核出院病例，詳細查看各科室對醫保病人用藥范圍、自費項目告知制度的落實、住院費用定額、收費項目的掌握等情況的控制；配合開發的醫保專用管理監控軟件，利用公正、公開的統計數據(各科室住院人次、費用化費情況、自費藥品使用情況、定額控制情況、藥品費用占住院總費用的比例等)，極大的提高了醫保考核的客觀性和信度。

(二)實施醫?？冃Э己宿k法應注意的幾個問題

1、及時反饋考核結果：對于考核結果，通過當面反饋、書而反饋、分階段反饋等方法，必須及時反饋給考核對象，對有異議的地方及時溝通和解釋，使考核對象明了并信服考核結果，從而及時糾正自己的不足之處，達到促進醫保服務質量的目的。

2、保持管理的人性化：標準一經實施，需嚴格遵照執行，但考核的最終同的是為了促進管理質量的提高，經濟處罰只能作為一個杠桿，是手段但不是日的。由于醫療行業的特殊性，在真正實施醫保績效評價與考核管理過程中，對于一些非常規情況需做相關人性化處理，方能起到進一步增加醫?？冃Э己斯芾淼男Ф鹊耐?，使廣大員工更愿意主動配合管理政策的實施，而不是簡單的應付工作。如：某科室由于特殊原因，收治的一病人在短時間內強烈要求自動出院，且此病人在此期間僅使用一種必用的藥品，且該藥為自費藥品，雖然該藥費用低廉，僅10余元，但由于該病人無其他用藥，故統計數據顯示該病例自費藥品占總藥品比例為100％，遠遠超出15％的規定，根據制定的扣分標準，該科室應該受到處罰，但根據科室反應的實際情況，不存在故意增加病人負擔情況。而之所以考核白費藥品比例是為了防止人為因素增加病人自負負擔，但此病例屬于特殊情況，不存在人為增加病人負擔情況，應給與人性化處理，免于處罰，此舉勢必能更增加考核的效度，使科室更加信服考核的目的，從而更加理解和配合考核制度的實施。

3、保證考核的公正性：必須保持考核的公正性，失去公正性，就達不到考核的最終目的。我們通過醫保辦工作人員、各科室醫保兼職管理員、各層次的工作人員，相互監督，及時反饋考核結果、及時溝通對于考核的意見和建議，及時完善和糾正不足之處，使得廣大臨床工作人員認識和信服考核的意義和目的從而樂于參與醫保管理，樂于接受醫保考核，變原來的抵觸為主動配合。

4、實施醫?？冃Э己宿k法取得的效果：創新性的將績效考核辦法引入醫保領域，實施三年來，已初見成效。

4、1、改善了醫保管理的氛圍：積極的“人本”理念和人性化管理得到廣大臨床醫護人員的認可和支持，變最初的消極應付到熱情參與，營造出和諧的醫保管理氛圍。

4、2、極大的促進了全院醫保管理的水平和效率，配合醫保監控軟件的進一步開發和利用，并且在實踐中不斷完善考核標準，如加入工作量校正等方法，最大限度的保證了考核的公正性和客觀性，充分調動工作人員的積極性和參與熱情。實施三年來，醫院對市醫保辦要求的各項醫保管理指標均控制在要求范圍之內。

4、3、社會效益和經濟效益的雙豐收：科學、有效的管理方式得到相關部門和兄弟醫院的認可和借鑒，兄弟單位紛紛前來“取經”。醫院連續三年被濟南市醫保辦評為“目標規范化管理先進單位、信用A等級單位”；院醫保辦也連續三年被濟南市醫保辦評為“目標規范化管理先進醫保辦”。根據濟南市醫保辦相關規定，2006年度，一次性獎勵醫院質量保證金近70萬元。醫保病人也紛紛慕名而來，為醫院帶來良好的經濟效益。