腹腔鏡胃底折疊術治療胃食管返流病

摘 要：胃食管返流疾病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是最常見的上消化道疾病之一。該疾病伴隨的胃腸道、呼吸道以及心血管系統癥狀對患者的生活質量造成了較大的影響。并有發生Barrett食管化生及食管癌變的傾向^[1]?；谠摷膊碗s的病理生理特征，藥物治療常最終歸于失敗。腹腔鏡胃底折疊術是目前發展較快的治療GERD的有效手段，它能為大多數患者提供較為理想的遠期療效，已得到廣泛應用。

關鍵詞：胃食管返流??；腹腔鏡胃底折疊術

中圖分類號：R571 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)04-076-05

1 歷史發展

1936年Ronald Nissen為一位重度食管炎合并潰瘍穿孔的患者行遠端食管切除、食管胃吻合術，并用胃底對吻合口做了包繞。于16年后為該患者作內鏡檢查時沒有發現食管炎的征象。1955年他開始用這一技術治療GERD，于遠端食管作一360°6cm的胃底折疊。其后不少醫生對經典的Nissen手術作了不同的改進。例如：Rossetti手術是用胃底前壁而非胃底前后壁行成對食管的寬度僅為2cm的360°折疊；Toupet手術則僅折疊270°；Belsey-Mark IV則為270°的胃底折疊，等等。

由于質子泵抑制劑類藥物的應用，使得GERD的內科療效大為改善，腹腔鏡胃底折疊術開始僅于難治性及內科治療失敗的病例中開展。但其優勢也是很明顯的，它以其創傷小、恢復快、并發癥少，效果與開腹手術無差異而逐漸為廣大醫師及患者所接受。第一例腹腔鏡Nissen手術于1991年完成。之后病歷的積累也逐漸增多。Hunter等^[2]在4年內完成了300多例腹腔鏡胃底折疊術。一年后93%的患者燒心癥狀消失，另有4%的患者癥狀明顯減輕。在意大利的一次全國性調查中，1996年1月~1998年6月，21個醫療中心共為621例GERD患者進行了手術；最常用術式為Rossetti術(52%)，其次為Nissen術(33%)和Toupet術(13%)，中轉剖腹率為2.9%；原因多為不能將食管裂孔疝或末端食管回納腹腔，以及有腹部手術史者的腹腔臟器粘連。術中胃和食管穿孔概率小于1%，沒有手術期死亡的病例；術后并發癥發生率為7.3%，最常見為吞咽困難，但其發生與手術種類無關；在獲得隨訪的患者中，91.5%癥狀消失，95%重度食管炎獲得痊愈?，F今腹腔鏡胃底折疊術對于符合手術指征的病例已成為治療的“金標準”^[3]。

2 胃食管返流疾病概述

(1)胃食管返流病癥狀因胃、十二指腸內容物返流入食管所致，可直接導致食管病理性損害，還可引起食管外組織損害及相應的臨床表現，嚴重影響患者生活質量乃至導致死亡。其發病率隨年齡增長而增加。在西方人群中，約有7%~15%患有GERD，40%美國人及歐洲人至少每年患病一次^[4]。

(2)GERD的臨床表現輕重不同，典型的GERD有燒心，返酸，胸部不適等癥狀。非典型GERD是指上述癥狀較輕或缺如，但卻引起了一系列食管外癥狀，如在餐中餐后或晨起時發生的咳嗽，咯痰，咽部異物，呼吸不暢，哮喘樣發作乃至窒息等。前者在胃鏡檢查時常發現有不同程度的食管炎癥表現，表現為糜爛性返流病或返流性食管炎；后者的胃鏡檢查常無食管炎存在，稱為內鏡陰性GERD或非糜爛性返流病。隨著病情的進展可出現食管狹窄，消化道出血穿孔，Barrett食管化生，乃至食管癌變。

(3)治療GERD的目的在于控制癥狀，治愈食管炎，減少一系列諸如Barrett食管，消化道出血和食管穿孔等嚴重并發癥的發生。治療方法包括調節生活方式和藥物治療。前者是治療GERD的第一步，包括抬高床頭，減少脂肪攝入，避免食用刺激性食物等^[5]。藥物治療包括服用胃腸動力藥，胃粘膜保護藥，H2受體拮抗劑，質子泵抑制劑等，用藥及其劑量應個體化，先用治療量，待病情控制后給予維持量。上述藥物對緩解癥狀很有效，但停藥后復發率高，兩年內復發率可達30%以上。在食管下段松弛，下食管括約肌壓力嚴重降低的患者，幾乎有100%的復發可能^[6]，且在治療過程中可并發食管狹窄等，導致病情加重。食管下端已經松弛者已形成的機械性病理改變和食管清除功能異常均難以用藥物改善，另外抗酸藥物對于由返流物自咽部噴射而引起的咽部及呼吸道嚴重病變者也難以奏效。故而手術治療似乎是唯一合乎邏輯的治療途徑。

3 外科治療GERD

3.1 腹腔鏡胃底折疊術手術適應證

包括：①經內科常規藥物或內鏡治療后癥狀未得到緩解者；③質子泵抑制劑規律治療后復發者^[7]；③返流量大，吞咽困難者；④食管及非食管癥狀不典型者；⑤巨大食管裂孔疝(>4cm)8；⑥確診Barrett食管；⑦已形成食管狹窄者；⑧食管蠕動減弱者；⑨pH值尚正常，但單次返流時間較長者(>5min)；⑩24小時食管下端膽紅素監測異常者^[9]。

3.2 GERD患者術前評估

大多數等候外科治療的GERD患者都已接受了多年的藥物治療，但極少有人接受了比較全面的實驗室評估，而疾病的進展通常提示患者患有食管下端括約肌和食管體部嚴重功能損害和解剖異常的晚期病變。故外科醫生在手術前應完善下列各項工作和實驗室檢查；這不僅對建立正確的術前診斷有用，而且對于為每一個體選擇恰當的術式也是必要的。

(1)完成病史。既使患者已被確診為GERD，這也是必要的，如胃燒灼痛，返流和吞咽困難等癥狀的存在，發作頻率、嚴重程度和它們各自的特征對描繪患者臨床狀況有很大幫助?；颊哂谛g前應排除癥狀類似的心源性胸骨后疼痛，預先評估呼吸系統或喉部癥狀。嚴格評價疾病的藥物治療效果。全面了解既往用藥史、酗酒史、糖尿病史、神經系統疾病史以及上消化道手術史等。

(2)內鏡檢查及活組織切片檢查。主要用來確定食管炎的嚴重程度，也是任何治療方法療效評估的有用手段，最重要的一點是用以尋找Barrett食管改變。內鏡醫生應于Z線(食管胃交界鱗柱狀上皮移行部)上下均取活檢，若有Barrett食管病變存在應視為一種癌前狀態，需要嚴密觀察。

(3)測壓法。應用于確認GERD晚期或Barrett食管病變存在時食管下括約肌的壓力變化和食管蠕動功能障礙。DeMeester等^[10]引入了食管下段括約肌機械性關閉不全的概念。食管下括約肌有以下一點或以上被認為存在關閉不全：①靜息壓力<6mmHg；②總長度<20mm；③腹段長度<10mm。測壓的目的在于尋找關閉不全的括約肌，其存在當然是藥物治療不可能奏效的，只有行外科手術才能予以解決。

(4)24h食管內pH值監測。該檢查在計算機上以一個特定程序分析所有監測到的pH值數據并用圖形描繪該患者出現返流的情況，根據以下六個參數計算得分：①pH<4的總時間；②俯臥時pH<4的總時間；③仰臥時pH<4的總時間；④返流的總次數；⑤持續時間超過5min的返流次數；⑥持續時間較長的返流次數。其中最有價值的是食管內pH<4的總時間，<4%(55min)為正常。分析返流圖可以評估返流和癥狀之間的關系，這是建立病理性胃食管返流性疾病診斷最客觀的方法，也是統計手術成功率和發現手術失敗的最有用方法^[11]。

(5)放射學檢查。對于以下情況的術前評估有價值：①食管動力紊亂；②食管廓清功能；③判定狹窄(長度和內徑)；④胃食管交界處解剖擴張；⑤是否存在食管裂孔疝；⑥胃動力和排空；⑦幽門和十二指腸段的通過性。

(6)24h食管下端膽紅素監測。該方法用于評估十二指腸返流的生理節奏，測量返流數量和分析返流與其它臨床及診斷參數之間的關系

3.3 外科治療

(1)GERD外科治療的目的是提供有效和足夠的抗返流閥，同時將副作用和外科并發癥降到最低?？晒┻x擇的術式有多種，常用的有：360°“松散的”Nissen胃底折疊術；270°胃底后壁折疊術(Toupet術)以及部分前壁半胃底折疊術(Dor術)。綜合DeMeester等^[12]介紹和推廣的各種術式形成的360°“短松散Nissen手術”是目前抗反流修復的基本術式。目前關于部分胃底折疊術作為常規修復方式的地位有很多爭議。與Nissen手術比較，有些學者認為部分胃底折疊術更符合生理狀況及病人更容易耐受。動力紊亂的病人(如硬皮病和失弛緩癥)需要部分折疊術這一點很少有爭議。Guarner等^[13]已報道了各種部分胃底折疊術30年以上隨訪的滿意結果。與360°折疊術相比，Watson等^[14]報道了各種部分胃底折疊術在治療胃食管反流疾病中具有極好的術后療效。Laws等^[15]在一個前瞻性的隨機研究中證明，胃底動力好的患者在手術中隨機選擇360°或270°Nissen胃底折疊術所得的結果無明顯差異。反之，一些學者認為部分胃底折疊術有較高的后期失效率，并建議“松散的”Nissen胃底折疊術應該用于所有動力良好的患者^[16]。

(2)手術步驟^[17，18](以360°Nissen折疊術為例，附圖)術前繼續應用抗酸劑，H2受體拮抗劑及質子泵抑制劑，預防性應用抗生素，備皮并置胃管行胃腸減壓，氣管內插管全麻。本例患者取仰臥半截石位，用足架托住患者腿部，置患者于反Trendelenburg位，手術臺頭側抬高，傾斜約30°。常規消毒鋪巾。以Hasson技術于臍上緣置10mm套管，進入腹腔后用側方留置線固定套管，腹腔內充CO₂氣體至15mmHg。將腹腔鏡在直接監視下插入腹腔，探查腹腔內容。局部浸潤麻醉下開始分別其他套管。左側鎖骨中線處放置10mm套管，在右肋緣下偏外側，上腹部緊靠中線的鐮狀韌帶右側及左肋緣下外側遠處分別放置5mm套管(圖1)。經右肋緣下套管送入一肝臟拉鉤，將肝左葉向上外側牽開(圖2)，然后將肝臟拉鉤腹壁外部分固定。助手通過操縱臍部套管處的腹腔鏡引導另一器械由左肋緣下外側的套管進入，以便幫助進一步的牽引和暴露。術者用抓鉗抓住胃大彎并將胃向患者右前方牽引，助手抓住外側的胃脾韌帶將其連同脾臟牽向患者左側，清晰顯露脾胃韌帶區。鈍性分離將其打開，用超聲刀連續地切斷胃脾韌帶，切線應距離胃壁1cm以外，以盡量減輕對胃的灼傷(圖3)。切忌部分橫斷胃短血管，以免導致難以控制的出血而被迫中轉開腹。在脾胃韌帶的切緣下方，沿胃后壁交替使用抓鉗將胃牽開，可更好的顯露小網膜囊及脾胃韌帶(圖4)。用超聲刀繼續向上離斷脾胃韌帶直至脾臟游離及左膈腳顯露。用抓鉗進一步牽開胃大彎的近頂部，切斷幾處胃后壁與后腹膜之間的疏松組織，在此應避免損傷胃左動脈。仔細分離左膈腳前方的腹膜并將其切開，顯露左膈腳的肌束(圖5)。助手將食管向前方輕輕抬起可改善暴露。然后用超聲刀切斷肝胃韌帶以游離胃小彎(圖6)。有些患者于此區內有異位的肝左動脈存在，必須仔細地進行分離(圖7)，此血管必須辨認清楚并予以保留。用抓鉗牽開胃小彎，切開右膈肌腳前方的腹膜，繼續向后將右膈腳清理干凈，于食管后方顯露膈肌裂孔及其后壁的左右膈腳的V形匯合部。在食管前方并橫過連接兩膈肌腳的膈肌結合弓的前面將腹膜切開(圖8)，將此區域清理后進一步游離食管，注意保護好迷走神經。最終在腹腔內游離出2~3cm的食管。分離不可超過兩膈腳的上緣或頂端以免分破胸膜。一般術者憑經驗確定膈肌裂孔需要關閉的程度，可在食管后方行兩針縫合將兩側膈腳縫在一起(圖9，10)。在首先確認胃已有足夠的游離度后即行360°寬松的包繞。將胃大彎的上部經食管后方拉出，用兩把抓鉗夾住擬作為包繞瓣的胃壁，于食管后面由一側到另一側來回拖動。退出胃管，由麻醉師將一56~60號的食管擴張器插入胃內，擴張器頭必須完全進入胃內，以免使食管周徑過小而導致術后吞咽困難。將擴張器留于原位，通過檢查左右膈腳在后側的靠近情況判定裂孔開口的寬敞程度，并測試兩側的胃包繞瓣是否有足夠的長度來包繞腹腔內段食管(圖12)。通常于遠端開始行3針縫合以完成包繞(圖13)。最近端的一針應為兩側胃底及食管的三重組織的縫合(圖14)，中間應縫住部分厚度的食管漿肌組織。最后將右側的包繞瓣縫合在右膈腳上，其目的在于減少包繞瓣的移動機會。仔細檢查術野有無出血，視情況決定是否放置腹腔引流管，關閉各穿刺孔。

(3)術后處理通常不需留置鼻胃管。按患者的耐受情況先進流質飲食，逐漸過渡到軟食。部分患者可能出現短暫的吞咽困難，調整飲食即可予以控制?？衫^續予以質子泵抑制劑或其它抗酸藥物治療1~2周。

(4)結果對照傳統手術，腹腔鏡胃底折疊術患者的中短期隨訪已經得出了一些結論^[19]。大部分文獻報道該手術并發癥的發生率和復發率均比傳統手術要低，這些并發癥及癥狀復發大部分發生在術后2年內。同時該手術又具備有效性和良好的耐受性，故已被確認為治療GERD的金標準^[20]。是選擇部分折疊還是全部折疊至今仍有爭論，最好的方法是針對每一位患者的生理和癥狀量體裁衣地選擇手術入路和技術方式。

4 結論

眾所周知，患有GERD及其并發癥的患者食管癌的發生率急劇上升，并最終影響了食管癌患者的死亡人數。雖然大多數患者經藥物治療和調整生活方式能得到較滿意的控制，但仍有相當一部分不能堅持常規治療和雖經治療卻無效或容易復發的患者存在。如果診斷和評估正確，手術過程順利，腹腔鏡抗反流手術不失為一種安全經濟的治療手段，與傳統手術或長期藥物治療相比顯現出了它的明顯優勢，故而應在符合手術指征的患者中大力推廣。另外，手術對于GERD并發癥(包括Barrett食管和食管癌)的影響仍在研究中。

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(責任編輯：陳涌濤)