趙樹桐先生臨床病案及總結寫法淺探

摘 要：趙樹桐先生有著豐富的臨床經驗，積累了大量病案；晚年在整理病案時提出了有關病案寫法、總結寫法以及醫論寫法等問題。指出病歷必需真實，臨床要重視西醫檢查而不為檢查結果所囿，治療過程應如實記錄，不能只寫好的方面；醫論是對于一個疾病或一個問題有了深切的臨床體會后，形成的經驗總結；作為醫生還必須重視醫務道德的修養。

關鍵詞：名老中醫；學術經驗；病案；趙樹桐

中圖分類號：R249 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)04-087-03

臨床病案書寫是自古以來歷代醫家非常重視的工作，不僅可以記錄疾病診療過程和思路，而且可以事后總結、分析得失，以提高臨床療效和理論水平。歷史上最早的病案可以說是《左傳》所載的秦和診晉侯之疾，至于《素問》的部分章節已經體現了病案記載和病情分析的過程，漢代的《倉公診籍》已經基本形成了臨床病案的雛形。此后歷代醫家多有發揮，許叔微《傷寒九十論》實際上就是對數十個病案進行分析總結；清代的喩嘉言等提出了脈案的書寫格式，對病案書寫進行了初步格式化。這個時期，病案形式多樣，形成了專門的醫案專輯，而且還有名家選編評點的專輯，使病案學發展到新的高峰。建國后各地醫家發表了不同形式的醫案，自八十年代開始便有了病案書寫規范，雖然經過幾次修訂，但在實際操作中仍然存在一些問題。

趙樹桐先生又名趙桐，字仲琴(1908~1983)，河北河間人，生前供職于河北省醫學科學院，四、五屆省政協委員。先生15歲學醫，20歲應世，20世紀30年代即在本縣享有盛譽，40年代行醫于北平，并在北平中醫研究社供職，在此期間出版《苦海使命記傷寒經解》和《苦海使命記金匱經解》，得到蕭龍友先生的高度贊賞。1956年起先后在河北省衛協會、河北第一康復醫院、河北省中醫進修學校、白求恩國際和平醫院、石家莊市中醫院、河北省醫學科學院講課及臨床，積累了大量的診療記錄。先生生前將1975年以前所整理的病案分別命名為《度金針醫案》和《醫林敝帚》。

先生自應世之初，即養成了記錄脈案的習慣，一個患者診療結束后，即將脈案整理分析，探求得失，命名曰《臨診實錄》，可惜在20世紀40年代末期，這部分資料大部分丟失了?，F在所存資料大部分是先生在應征到省里工作以后記錄的資料，大都經過先生整理；不僅記錄有效病例，而且還記錄了無效病例，甚至自己都不滿意的病例，為的是總結經驗，為他人提供借鑒。在《醫林敝帚》中還記錄了數例高普全老先生的有效病案。先生晚年在整理病案時曾經提出了有關病案寫法、總結寫法以及醫論寫法等幾個問題。作者對趙樹桐先生歷年醫案進行了初步整理，將先生有關病案書寫和總結的有關特點進行初步探討，以供同道參考。

1 病案的書寫必存真實

歷代醫家對醫案非常重視。歷史上，醫生診病有兩種形式：一是應邀到病家出診；二是病人前來醫家就診。有學問的醫生不但要開具處方，而且要書寫脈案。脈案也就是病歷，包括了病人的一般情況、疾病發生發展的過程、可能的原因、醫生診查的結果、對于疾病的分析診斷、治療的方法、用藥的目的、藥物的作用、藥后的預測、病人的預后等等。脈案的書寫，根據醫家的學識和病情有繁有簡，這一點從歷代醫案著作中可以看出。

先生認為：病歷不同于詩賦文章，忌詞藻浮夸；不同于說書唱戲，忌形容過火；務必踏實認真，詳細推敲；務必反復辨證，絲絲入扣；必同法官的問案，供詞不厭土俗，有一就錄一，有二就錄二；病歷必存真實，然后綜合分析，辨其真假，旁敲側擊，證據確鑿；判詞診斷，必要理充辭沛，引經據典，斐然成章。

2 辨證施治，與病人充分溝通，記錄在案

先生嘗論：“對癥下藥，據診施方，方的意義，藥的反應必預告之，必載病歷，設或六淫驟感，七情偶傷臨時解決，當機立斷。”

先生常說：“壯者氣行則愈，怯者著而為病，病人有自愈之能，而非盡醫生之功?！敝魏靡粋€病，如果不是詳求資料，細致分析，有的放矢，那只能算瞎貓碰著死老鼠。

3 病案要借重西醫檢查，而不能為檢查結果所囿

自清末以來，西方醫學傳入中國；特別是近幾十年，發展迅速。西醫對于疾病的認識雖然與中醫不同，但治病救人的目的是相同的。作為中醫，不能以西醫的理論方法指導臨床，但是應該充分發揮現代科學技術帶來的優勢。傳統上治療一個疾病，患者的癥狀消失，自我感覺無異就可以認為是治愈了，而實際上患者的理化指標可能并沒有完全恢復。這就需要發揮現代理化檢察的優勢，進行充分的中西醫合作，在長期的合作中，逐步上升為理論總結，逐步形成中西合流新醫學派。真理不分古今中外，擇善而從，不善而改，不存門戶之見，惟義是舉，既不充當洋奴，也不夜郎自大。

先生在臨床診斷和判斷預后轉歸方面，強調理化檢察的重要性，并如實記錄檢察結果。通過長期的實踐，對于一些中西醫基礎理論進行了溝通的嘗試，如在《醫林敝帚》中對消化問題的探討，在《金匱述義》中對糖尿病的探討等等即是。作為中醫學者，西醫檢查的診斷結果，只能作為對中醫診斷治療的協助，而不能作為指導中醫臨床的依據，臨床上不能被檢查結果所限制。中醫只能以中醫的理論來指導臨床，按照中醫的藥性來用藥，否則不能稱為中醫。

4 病案書寫須理法方藥具備

病案的書寫要嚴肅認真。“治病大法，處方方義，預測反應，預后良否均應寫入病歷”除了如是記錄患者病情和西醫檢查之外，處方之前應全盤考慮，盡量做到理法方藥具備。也就是說，要寫出診斷治法處方用藥的依據，而不是簡單的使用分型套方來應付。處方之前的理法方藥分析是一項基本功，在臨證之初便應該養成良好的習慣，對于提高理論水平和治療水平其作用不可限量。

治療過程應如實記錄，不能只寫好的方面，各種反應都如實記錄，用以事后分析。先生曾言：“藥后不虞有之反應，是天氣因素?是人的因素?是患者自己因素?是醫生的因素?是藥與病的斗爭?是否診斷的錯誤?還是診斷正確而藥房有誤?抑或是處方配伍失當?”“如此做到病有變化時，自己能查能悟，旁人亦可代為指點改正，既為患者負責，又增自己知識，實屬不忝厥職的一個白衣戰士?！?/p>

對于每個病案作詳細記錄為日后總結提供切實資料。即便當時不能完整記錄，作個簡要記錄是不可或缺的，而且應該在事后盡早補充。

5 病案總結要實事求是，不可強拉硬扯

總結是總結得失雙方經驗，而不是治好一病就完全有理，就可以大吹法螺，不可一世。應知金無足赤，人無完人，美中有不足，不勝有可取，有千慮一得，有一時疏忽，有幸中真理，有偶合科學。孔明六出祁山寸土未得，亦屬知兵。鄧艾偷渡陰平一舉成功，實屬行險僥幸。在分析得失時應該做到實事求是。先生常言：“既不炫己，又不掩非，古人不言無過而善改過，不言無闕而貴補闕，如此總結則壽世壽人，自利利他，繼承發揚，當之無愧?！?/p>

應該把治療前如何分析，治療中如何用藥，藥后如何反應，如實進行分析。對于沒有考慮到的事情，考慮到而沒有出現應有的療效，以及診斷治療中的有何優點和不足等等進行細致如同軍事指揮員似的進行戰例分析，戰后總結，才能夠心中有數，對于今后臨床水平的提高有極大益處。

6 醫論寫法

醫論是醫案書寫的一個部分，對于一個疾病或一個問題有了深切的臨床體會或更加深入的認識，有感而發，往往是經驗總結的精華，或對于經典的研究體會。醫論的體裁不一，長短各異，可以寥寥數句，也可以長篇大論，可在于脈案之中，也可以獨立成章?！罢胬聿环止沤裰型?，擇善而從，不善而改，不存門戶之見，惟義是從”，目的是“保存中國文化遺產中醫中藥特點，繼承發揚更上一層樓。”應“采取西人特長，儀器檢查化驗，達到中西合流新醫學派，決不充當洋奴，更不夜郎自大?！?/p>

7 論診療時醫患之得失

治療疾病不只是醫生的任務，也需要患者的積極配合。先生認為：命者，至重之器，病而求醫，不同雇木匠之做家具，壞了再做也。醫生負生死之責，不同售貨員之要啥給啥不耍態度就行也。一般微恙不治亦愈者無論矣。若奇難大證，百治不效之久病，則非病者深信，醫者竭力，不能為功矣。

醫生寫好病案，及時分析病機，有利于下一步的治療。先生在總結類風濕病案時說：“驟病認清由來極易治愈，如傷寒是也。久病必須緩圖，此病是也。持久戰，有時攻，更有時補，有時撞馬蜂窩而有反應則避之和之，俟機再攻，攻有反應再緩之。倘見敵生怯，不敢攻或攻有反應而硬攻或有反應而中止，皆是錯誤”。

對于醫患雙方在治療過程中產生的疑忌，先生認為：“夫醫生心好不等于術好，患者深信時遭懷疑。疑忌之來由數種焉。久病不能速愈，治病藥有反應，醫不預言，致生疑者，醫之過也。患者親友，粗知藥味，患者病久，日翻醫書。豈知醫家妙理畢世難工，絕非朝夕所能妄測。因此生疑者，患家之過也。再或病未徹底，薦中棄西。病藥反應，棄中用西。甚或藥當愈遲，用乙棄甲。如其真明醫理，心實可嘉，倘若饒舌求悅，則事必變壞。執一而論則不通矣。將怕疑，醫尤怕疑，古之忠臣不諒于君，良醫不諒于患，雙方垂敗，何勝浩嘆也!”

8 業醫者須自重

作為醫生，由于其職業的特殊性，無論技術高低，應有極高的道德修養，并始終如一。先生業醫執教五十余年，非常重視醫德修養。認為“醫道至重，古有割臂歃血之誓，非其真勿授之誡者，良有以也。醫者出入閨闥，切親婦女，而又病不瞞醫(與父母夫婦之不言者而亦向醫言之)，茍不道高品重，鮮不流為禽獸也。”先生自廿齡應世，視娼尤如貞女，療良家如姊妹，舉凡婦女丑病丑事，即使是內人亦不告之。對于醫務界的一些丑陋現象更是深惡痛絕，認為“以病者不生憐念，反為笑柄者，名教罪人。其藉醫以敗品者，其妻其女概可知矣?！?/p>

(責任編輯：陳涌濤)