小兒心肌炎９６例診斷分析

摘 要：病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所引起的以心肌炎性病變為主要表現的疾病，有時病變也可累及心包或心內膜，其病理特征為心肌細胞的壞死或變性。

關鍵詞：心肌炎；小兒心肌炎；診斷分析

中圖分類號：R542.2+1 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)04-070-02

小兒心肌炎在兒科是一常見的疾病，現將我院兒科在2006年1月～2007年12月住院收治的96例心肌炎患兒診斷情況，(其中包括病毒性心肌炎、心肌炎、疑似心肌炎)分析、報告如下。

1 臨床資料

我院在近兩年收治96例心肌炎患兒，男性40例，女性56例，發病年齡在2月～12歲之間，其中診斷病毒性心肌炎病毒性5例，心肌炎70例，疑似心肌炎21例。

從臨床表現并參照主要指標來看，有急、慢性心功能不全4例；心臟擴大，奔馬律，心包炎表現0例；心電圖明顯心律失常，ST-T改變等9例；CK-MB增高75例。參照次要指標，有發病同時或1~3周呼吸道、消化道病毒感染病史90例(其中呼吸道感染82例)；臨床心肌炎癥狀91例；心尖區第一心音低鈍，心動過速18例；心電圖輕度異常56例。病原學診斷因病毒學檢查開展少，幾乎未做病毒學檢查，但在發病同時伴有水痘1例、麻疹2例、傳染性單核細胞增多癥2例。

現就1994年制訂的兒童病毒性心肌炎診斷標準及中國兒童病毒性心肌炎診斷標準(1999年修訂)對上述96例患兒進行重新篩選診斷(包括病毒性心肌炎、心肌炎、疑似心肌炎)，就符合情況進行統計(見表1)。

2 結果

(1)在我院兒科心肌炎的診斷中，心肌酶譜CK-MB在臨床開展很普遍，在明確的心肌炎患兒中均100%升高，說明心肌炎診斷更依賴CK-MB檢查，但CK-MB升高并未都確診為心肌炎。心電圖改變位列1994年診斷標準中主要指標一欄，在發生心電圖改變的情況下，次要指標中必然有心電圖改變，所以心肌炎患者中絕大多數有心電圖異常。心功能不全、心腦綜合征為心肌炎重癥表現，比例少見。在上述病例中無1例心臟擴大、心包炎奔馬律表現；在次要指標中有呼吸道、消化道感染病史占大多數，并且都有心肌炎癥狀，這也是心肌炎患兒年齡偏大，有自訴癥狀而來醫院就診，檢出心肌炎的原因，也不排除部分心肌炎患兒無自訴癥狀而漏診。其次心電圖輕度異常比例較大，在心肌炎診斷中也是常用依據。

(2)我院在診斷心肌炎標準上仍沿用1994年標準，在達到主要指標1到2項的情況下(包括心電圖改變)可診斷為心肌炎。依此臨床診斷的75例，符合率為78%；經篩選嚴格按標準確診49例，符合率為51%；按中國兒童病毒性心肌炎診斷標準(1999年修訂)，刪除了次要指標，既需達到2項主要指標才能診斷為心肌炎，經篩選符合率明顯下降，確診11例，符合率僅為11%，說明達到一項指標容易，達到二項指標明顯減少，符合率明顯下降。

3 討論

心肌炎是小兒常見病，在國內外缺乏統一診斷標準，因此盡管常見，但確診相當困難，近年來，心肌炎在我國發病率有明顯上升趨勢，這與目前心肌炎診斷偏寬不無關系。我國對該病的診斷標準進行多次修訂，但臨床醫師在實際工作中仍然遇到很多困難，易誤診、漏診。

我院收治的96例心肌炎患兒中(包括病毒性心肌炎、心肌炎、疑似心肌炎)，其中診斷病毒性心肌炎5例，心肌炎70例，疑似心肌炎21例。明確為心肌炎75例，占總病例78%。經重新篩選診斷，按1994年診斷標準確診率為51%，按1999年診斷標準確診率為11%，明顯減少。說明在心肌炎診斷中擴大化嚴重，嚴格按診斷標準篩選后明顯下降，特別按1999年診斷標準，心肌炎確診率更低，說明嚴格掌握診斷標準對防止誤診、漏診是有益的。避免患兒及家長背上沉重的心理負擔。

在心肌炎診斷中，由于干擾因素多，按心肌炎主要指標診斷心肌炎仍容易誤診，應對以下因素作分析：①CK-MB主要來源于心肌，心肌受傷時其活力即升高，對診斷心肌炎價值大。但CK-MB受骨骼肌損傷、溶血、腎臟病變及甲狀腺功能減低時的影響較明顯，在非心臟性疾病及劇烈活動后CK-MB均可有升高，故CK-MB不具有完全的特異性。同時，CK-MB在活檢證實心肌炎病人中僅12%有升高，臨床心肌酶普檢出率低于實際增高，血清肌鈣蛋白(c TnT或cTnI)有高特異系性^[1]，但血清肌鈣蛋白不高患兒中仍不能排除心肌炎可能。②心電圖檢查目前仍是心肌炎診斷的一種重要手段，本病引起心電圖改變屬非特異性，難于與其他病因引起心電圖相鑒別。在心臟電生理上無法與其他心臟病變所引起的相區分。因此，在心電圖檢查中，排除正常功能性及其他病理性因素，才可以考慮診斷心肌炎可能。③心肌炎所至心功能不全為心肌收縮功能障礙(心肌衰竭)，需排除心室負荷過重及心室充盈障礙，才可考慮心肌炎可能。所以，需要符合二項主要指標再診斷心肌炎可靠性更大，更有意義，易防止誤診。

心肌炎臨床表現復雜多變，各種病理學、PCR、免疫學及組織病理學技術診斷條件不一，使目前心肌炎診斷困難。對一時不能診斷者，也不能完全排除。可診斷為疑似心肌炎，應給予必要的治療和隨診，并進一步診斷，不能因不能確診心肌炎而放棄心肌炎治療，在觀察中，疑似心肌炎患兒經治療，絕大多數臨床癥狀恢復理想。所以，對心肌炎診斷既要重視又不要擴大化。

參考文獻：

[1] 馬愛群，胡大一主編.心血管病學[M].北京：人民衛生出版社，2005：1462

(責任編輯：萬賢賢)