新醫改：“臨盆”之際千頭萬緒

從“醫改方案出臺沒有時間表”，到“醫改思路形成初稿”，再到日前衛生部公開表示醫改指導意見和配套文件已經基本完成，新醫改方案“臨盆”之日已經臨近。

在1月7日召開的2D08年全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺介紹，在國務院領導下，衛生部作為牽頭單位之一，與國家發改委會同有關部門推動深化醫藥衛生體制改革工作，目前，有關改革指導意見和配套文件已經基本形成。

依據醫改日程，3月份，新醫改方案將上“兩會”，或成定局。

醞釀兩年的新醫改即將“臨盆”，但種種跡象表明關平十幾億民生的新方案并不能“順產”，“臨盆”之際仍是千頭萬緒。

“第十套醫改方案”

1月24日，《南方周末》報道：“最近，中國科學院生物與醫學學部‘我國醫療體制改革的建議’咨詢項目組將正式向國務院有關部門提交第十套醫改方案，為完善醫改方案作出貢獻。”

報道中稱，擔綱該課題的是清一色的廣東專家：中國科學院院士、中山大學腫瘤醫院院長曾益新，開博客、敢言醫改得失的廣東省衛生廳副廳長廖新波等。因此，“第十套醫改方案”也可稱為“廣東方案”。

這套方案主張“城市農村醫保合一”，但這并非業界、媒體關注的焦點，公眾疑惑的是先前衛生部已經宣布改革指導意見和配套文件已經基本形成，為何隨后又出現了“第十套醫改方案”?一直關注新醫改的全國政協委員、山西醫科大學副校長吳博威接受本刊記者采訪時也表示不理解。

此前，已有八套醫改方案相繼“過堂”，分別是世衛方案、北大方案、復旦大學方案、國務院發展研究中心方案、北師大方案、麥肯錫方案、世界銀行方案和北大第八套方案。北大第八套方案是北京大學中國經濟研究中心副主任李玲主導的，因觀點不同于北大醫改課題組意見，獨成一套方案。關于第九套方案的說法一直未曾出現。

據山西省政協副主席、山西醫科大學第二醫院副院長衛小春介紹，粗略劃分，八套方案可劃分為兩派：北大、復旦大學、國務院發展研究中心、北師大、北大第八套方案趨向醫療公益化；其他三套國際機構提出的方案堅持完善市場機制，實現市場化。

業內人士認為，醫改協調小組應該傾向于國內研究機構堅持的公益化方向，這樣更符合我國國情，市場化也許在一定程度上能減少醫療腐敗、提高服務水平，但看病會更“貴”。

吳博威表示，堅持公益化的五套醫改方案的區別在于方式、渠道上。北大方案以人人享有健康的全民保健體制為終極目標，在服務籌資上分開：公共衛生由政府埋單；基本醫療由社會埋單；高端醫療由個人埋單。復旦大學方案與之基本“雷同”。

國務院發展研究中心提出醫療服務以政府干預為主導，堅持公益性質。北師大方案的建議是通過政府向醫療機構購買服務的方式，來實現低花費、高效率、保證人人享有基本衛生保障。而李鈴的意見就是政府主導。

衛小春也認同醫改公益化，他表示醫療服務公益化的目標是人人看得上病、看得起病，但這種“理想”狀態必須有科學的制度和堅實的基礎保駕護航，否則還不如干脆市場化。他在剛剛結束的山西省“兩會”上指出醫療目前存在的兩個“頑疾”，醫療資源配置不合理、分配不合理，導致各地、各人群醫療“不平等”。

醫改方向之辯

醫改不是治病賺錢。

在2008年全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺說：“衛生事業主要的責任是維護和增進全民健康，促進人的全面發展，不是通過治療患者而獲取經濟收益。”業內人士分析，這正是中國醫改的方向，市場化的可能性很小。

在新醫改提上日程之后，業界關于醫改公益化或市場化的爭論就沒有停止，但市場化方向一直顯得“曲高和寡”。“其實，沒有必要懷疑，也沒有必要爭論，市場化在中國行不通”呂梁同仁康大藥房董事長馬衛軍認為。

對于醫改方向之辯，衛生部兩任部長步調一致。在去年“兩會”召開之際，時任衛生部部長高強接受媒體采訪時明確表示，醫療衛生事業不能實行市場化改革。醫療衛生事業關系到全國人民的切身利益和幸福安康，必須堅持公益性質和社會福利政策。黨中央、國務院沒有任何文件、制度、規定，要求醫療衛生事業進行市場化改革。

山西省政協副主席、山西醫科大學第二醫院副院長衛小春也認為，在醫療衛生管理中可以采用一些市場機制，但不能市場化，不能一切以市場為標準，完全靠市場調節。如果這樣，就將失去醫療服務的公平性。采用市場機制要有一個前提，就是政府要履行公共衛生服務職能，為維護醫療衛生服務的公益性質提供保障。在這個前提下，醫療衛生管理可以采取一些市場機制，比如要打破大鍋飯，改變干多干少一個樣，鼓勵多勞多得，調動醫務人員的積極性等等。但這不是市場化。

山西省民營醫院發展協會第一副會長林玉明表示，“民營醫院的存在不構成中國醫療衛生服務的市場化，它們僅僅是公立醫院的補充”，他還是現代女子品牌全國連鎖醫院集團公司的董事長。

新醫改方案雖然還沒有出爐，但國家財政補助必將是重要砝碼之一，懸而未決的僅僅是補供方(醫院)還是補需方(患者)。

第八套醫改方案起草者之一的王虎峰表示，補供方并不是簡單地給醫院撥錢，而是要在改變醫院整個治理結構的基礎上，才能增加財政的支持。從范圍上看，補供方的重點在社區和基層。社區和基層的醫療發展直接關系到醫療服務的公平性。再看補需方。目前已經啟動了城鎮居民醫保試點，政府出錢幫助弱勢群體建立保險。補需方也不能簡單地理解為就是社會醫保，而應包括商業醫保，把市場這一塊商業保險發展起來，有所分擔。

衛小春也表示，目前只能是國家逐漸加大財政補助，全民免費醫療很不現實，那樣將占去國家預算的四分之一。

試點困惑

在2008年全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺在其工作報告中表示，2008年將穩步實施醫藥衛生體制改革，主要任務是選擇部分地區，圍繞改革重點內容開展試點，為在全國范圍深化改革探索經驗。

陳竺并沒有進一步闡述如何選擇試點城市、如何在試點城市推進新制定的醫改方案、哪些城市將成為試點城市。

“新醫改方案今年3月份上‘兩會’或成定局，試點地區的選擇毫無疑問會成為新醫改方案出臺以后最引人關注的熱點問題。”全國政協委員、山西醫科大學副校長吳博威表示。

一直以來，全國一些城市的零星試點從未停止過。開始于兩年前的上海松江醫改被廣為贊譽，四五年前宿遷、菏澤等地醫院股權出讓模式至今還讓業界爭論。同樣作為“兩江醫保試點”的核心城市江西九江和江蘇鎮江也是探索城市之一。

吳博威建議，應該把過去幾年來一直在從事醫改嘗試的城市首批納入，它們已經形成的經驗，可以節約試點的時間和經濟成本。

衛小春則認為，是否選擇上述城市作為試點，需要評估其曾經所作試點的價值。“有些試點得到的就是失敗的教訓。”

衛小春表示，試點城市應該在不同經濟水平地區分別選擇，保證試點的經驗都有代表性，不排除直接選擇北京、上海這樣的一線大城市。

實際上，北京的社區衛生服務改革在政府的推動下已經走在了全國城市的最前沿。

呂梁同仁康大藥房董事長馬衛軍則認為“找經濟困難的城市比較好，試點的目的就是要解決看病難的問題，經濟富裕地方的經驗難有代表性”。

在確定試點城市之后，新醫改方案如何試點成為首要問題。

吳博威認為不能在同一個城市搞所有的試點。新醫改方案包含了公共衛生體系構建、醫療保障水平、藥品供應體系、醫療機構改革等眾多相互聯系的問題，他主張重點內容分散試點，評估后糅合出新經驗全面推廣。

對此，有的研究者則提出了另一個主張．改革方案本身就是一個成體系的整體框架，需要整體推進才有現實意義，并認為或可借鑒新農合經驗。

“盡管包含的內容多，但是在新醫改方案的艱難制定過程中就一直灌輸‘整體性’的概念，沒有理由在試點的時候還要把這個框架拆開來去做。”馬衛軍認為，“積累了多年的新型農村合作醫療試點中的諸多經驗也可以成為醫改試點的借鑒。”