肩關節(jié)前脫位的損傷機制及零度位牽引法

摘要本文對構成肩關節(jié)穩(wěn)定性的靜力性因素和動力性因素進行了剖析，介紹了由直接暴力和間接暴力兩方面原因引起的肩關節(jié)前脫位的損傷機制，提出零度位牽引法整復肩關節(jié)前脫位，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)復位手法，該手法具有安全有效，痛苦小，并發(fā)癥少等眾多優(yōu)點，值得在臨床上普遍推廣及運用。

關鍵詞 肩關節(jié) 前脫位 損傷 零度位 復位

肩關節(jié)是上肢最大的關節(jié)，也是人體中最靈活，但穩(wěn)固性較差的關節(jié)。運動過程中常發(fā)生關節(jié)脫位，肩關節(jié)脫位占全身關節(jié)脫位的45％以上，多發(fā)生于青壯年，男性多于女性。其中又以肩關節(jié)前脫位為主，早在1956年Rowe就報道了500例關于肩關節(jié)脫位的病例，其中98％為前脫位，后脫位僅占2％。本文中我們將從肩關節(jié)的穩(wěn)定機制及損傷機制兩方面入手來具體分析肩關節(jié)的前脫位，并就零度位牽引法治療肩關節(jié)的前脫位進行分析討論。

1 肩關節(jié)的穩(wěn)定機制

從解剖學的角度看，肩關節(jié)是由肩胛骨的關節(jié)盂和肱骨頭構成的球窩關節(jié)。肱骨頭成球型，面積大，關節(jié)盂成橢圓型，面積小，深度只有2.5mm，僅能容納肱骨頭的1/4。盂唇是附著在關節(jié)盂周圍的纖維軟骨環(huán)，有加深關節(jié)窩的作用，但加上盂唇后深度也只有5mm，而肱骨頭直徑為肩盂前后徑的兩倍，由此得出結論：肩關節(jié)的骨性結構很不穩(wěn)定。

肩關節(jié)的穩(wěn)定性取決于肩關節(jié)的靜力性因素和動力性因素。

1．1靜力性因素 靜力性因素包括關節(jié)腔負壓(-4mmHg)，盂肱幾何學構型(保證肩關節(jié)旋轉中心與肱骨頭的曲面中心相重疊)，關節(jié)囊一韌帶復合體等。其中關節(jié)囊一韌帶復合體在肩關節(jié)穩(wěn)定中起關鍵作用，肩關節(jié)周圍關節(jié)囊薄而松弛，關節(jié)韌帶少而弱，肩關節(jié)囊附著于關節(jié)盂周緣，向下附著于肱骨解剖頸出處。關節(jié)囊前部有盂肱上、中、下韌帶加強。盂肱上韌帶淺層被覆盂肱韌帶，兩者相互交織形成復合體。盂肱下韌帶與肩胛盂唇相互交織形成盂肱下韌帶復合體。隨著肩關節(jié)位置變化，不同部分關節(jié)囊和盂肱韌帶作為主要穩(wěn)定的結構處于交替的松弛和緊張狀態(tài)。關節(jié)囊內有肱二頭肌長頭鍵通過，經結節(jié)間夠溝出于關節(jié)囊外，囊的上部有喙肱韌帶與岡上肌鍵交織融入關節(jié)囊纖維層，囊的后壁也有數(shù)條肌纖維加入，以增加關節(jié)穩(wěn)定性，囊的下壁最薄弱，缺少韌帶和肌肉覆蓋，肱骨頭易從此處滑出，形成肩關節(jié)的前脫位。

1．2動力性因素 動力性因素則指的是肩關節(jié)周圍肌肉組織的收縮活動。其中肩袖，肱二頭肌，三角肌的功能尤為重要。

1．2．1肩袖：肩袖起自肩胛骨，附著于肱骨頭周圍的岡上肌，岡下肌，肩胛下肌和小圓肌組成一組具有相似功能的肌群。四塊肌肉的肌鍵部分分布在肱骨解剖頸處形成袖套狀結構，肩袖在肩關節(jié)中起支持和穩(wěn)定盂肱關節(jié)的作用，即起著肱骨頭減壓器和穩(wěn)定器的作用。肩袖損傷特別是岡上肌，岡下肌和小圓肌的肌肉肌鍵部分撕裂后，肱骨頭可以在前方關節(jié)囊韌帶組成保持完整的情況下，以前方組織的上緣為鉸鏈向前方脫位，這一原理被稱為肩關節(jié)前脫位的后方機制。

1．2．2肱二頭?。弘哦^肌有長、短兩頭。肌束平行排列，其長頭的作用不僅是阻止肱骨頭的上移，在肩關節(jié)不穩(wěn)定時也能起代償作用。肱二頭肌長頭的負荷能減少肱骨頭的前后位移，尤其在外旋時作用更為顯著。關節(jié)囊－帶復合體損傷后，肱二頭肌對肩關節(jié)前方穩(wěn)定的作用甚至超過肩袖。

1．2．3三角肌：三角肌碩大，占肩關節(jié)周圍肌肉容量的20％左右，由前、中、后三部分組成，肩關節(jié)前方不穩(wěn)定時三角肌的作用對盂肱關節(jié)產生巨大的剪切力和壓縮力。研究表明，在上臂外展肩關節(jié)旋轉中立位和90°外旋位時，三角肌的收縮非但沒有穩(wěn)定作用，反而會增加肩關節(jié)前脫位的危險。當在肩腳骨平面外展60°，外旋90°這一特殊位置時，三角肌對肩關節(jié)才具有前方穩(wěn)定功能，而且三角肌中部和后部的作用大于前部。

綜合而言，肩關節(jié)的穩(wěn)定性由靜力性和動力性穩(wěn)定機制決定。靜力性穩(wěn)定是由骨、軟骨、關節(jié)囊和韌帶結構所提供的穩(wěn)定性，動力性穩(wěn)定則是肩關節(jié)周圍所有肌肉的協(xié)同作用所給予的穩(wěn)定性。但由于肩關節(jié)骨性結構的很不穩(wěn)定性，使肩關節(jié)周圍肌肉及軟組織(主要是關節(jié)囊和韌帶)的相互作用成為肩關節(jié)穩(wěn)定與否的主要原因。

2 肩關節(jié)前脫位的損傷機制

肩關節(jié)前脫位可由直接暴力和間接暴力引起，以間接外力多見。

2．1直接暴力 多因打擊或沖撞外力直接作用于肩關節(jié)而引起，但極少見。常見的是向后跌倒時，以肩部著地，或因來自后方的沖擊力，使肱骨頭向前脫位。

2．2間接暴力

2．2．1傳達暴力：患者側向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下?lián)蔚?，暴力由掌面沿肱骨縱向上傳達到肱骨頭。肱骨頭可能沖破較薄弱的肩關節(jié)囊前壁，向前滑出，造成前脫位。

2．2．2杠桿作用力：當上肢過度高舉、外旋、外展而向下跌倒，肱骨頸受到肩峰沖擊，成為杠桿支點，使肱骨向前下部滑脫，形成前脫位，先呈盂下脫位，后可滑至肩前成喙突下脫位。

3 肩關節(jié)前脫位的復位手法

手法復位是治療肩關節(jié)前脫位最簡便，最快捷的方法。歷代總結的復位手法有很多，傳統(tǒng)的手牽足蹬法、牽引推拿法、拔伸托入法、椅背牽引法、杠桿牽引法、房柱牽引法等，其實質均是以對抗牽引為整復原理。其中第二到第六類方法可以看成是第一類方法的活用，術者用手、床單、椅背、杠桿、柱子代替足蹬，在肱骨近段起到杠桿支點的作用，將肱骨頭頂入關節(jié)盂內。近年來，隨著對肩部解剖及損傷機制的進一步認識和臨床實踐總結，又涌現(xiàn)出許多新的手法，其中零度位牽引法對治療肩關節(jié)前脫位效果顯著。

3．1復位要點分析 肩關節(jié)前脫位的復位要點是保證肱骨頭回納通道(脫出口)的通暢，并一定的促使肱骨頭回納的力量。通常妨礙閉合復位的原因有：①肱骨頭前脫位后，肱二頭肌長頭腱可滑出結節(jié)間溝，滑向朧骨頭后外側，形成絞鎖；傷后的疼痛感還使肩關節(jié)周圍肌肉緊張痙攣，從而導致肱骨頭回納通道關閉。②從解剖學上分析，肩關節(jié)周圍組織及關節(jié)囊閉合。③前脫位后的關節(jié)囊撕裂口因腫脹張力增大和閉合。④經觀察，前脫位的肱骨頭在關節(jié)囊外的腋下，當強力牽拉復位時，破裂的關節(jié)囊張力再次增加，裂口關閉，有礙肱骨頭復位。

3．2零度位牽引法

3．2．1一般資料：本組患者22例。男性16例，女性6例；年齡18～62歲，平均35歲；右側12例，左側10例。其中喙突下型11例，盂下型8例，鎖骨型3例，合并肱骨大結節(jié)骨折6例。本組病例均為外傷所致新鮮肩關節(jié)前脫位。

3．2．2治療方法：患者仰臥于治療臺上。以右側為例，術者一手把持住肱骨頭，另一手握住患肢前臂呈中立位，在輕度牽引下，逐步外展及上舉肩關節(jié)至零度位，持續(xù)牽引，手將脫位的肱骨頭向外及向后按壓，當感到肱骨頭人關節(jié)盂的滑動感時復位即告成功，患肢可用胸壁繃帶固定。

3．2．3結果：22例患者均未實施麻醉，全部是1次手法復位成功，經X線復查合并肱骨骨折者均滿意復位。所有病例均未發(fā)生由于復位所致的骨折及神經、血管損傷的并發(fā)癥。

3．2．4討論分析：零度位的概念是指肩關節(jié)處于外展135°及上舉135°而拇指向上的位置。傳統(tǒng)復位手法大都是通過牽引患肢，腋下對抗，同時旋轉，移動上肢達到復位目的，但如果出現(xiàn)麻醉效果欠佳，患者肌力較強，傳統(tǒng)手法還可能造成關節(jié)囊及肌肉反射性緊張，導致關節(jié)囊破口閉合，從而關閉肱骨頭復位的通道。這時牽引反而增加了復位的困難，同時加重患者的痛苦和肩袖，關節(jié)囊的損傷，甚至造成肱骨外髁頸骨折和腋下神經，血管損傷。而零度位牽引法則變換常規(guī)牽引方向，遵循逆暴力方向回納機制，逐步牽引至受傷姿勢，即外展及上舉的狀態(tài)，此位置肩胛岡軸線與肱骨干軸線基本平行，從功能解剖特點看，該體位最有利于松弛關節(jié)囊和肩袖，避免緊張的關節(jié)囊和肩袖阻擋肱骨頭復位。除此之外，零度位牽引法的優(yōu)點還表現(xiàn)在：①復位省力，在低張力下使用巧力即可完成，不需要用太大的力，因為該體位下肌肉放松，關節(jié)囊破裂口松開，使肱骨頭容易回納。②避開肱二頭肌腱的纏繞。③安全，方便，有效，患者痛苦小，并發(fā)癥少。鑒于上述特點，認為零度位牽引法治療肩關節(jié)前脫位可以在臨床上推廣運用。

4 小結

綜上所述，隨著對肩關節(jié)穩(wěn)定機制和損傷機制的進一步認識和臨床實踐，整復肩關節(jié)前脫位的方法發(fā)展愈加完善。其中零度位牽引法是近些年發(fā)展起來的一種新興的復位手法，該手法具有安全有效，操作簡單省力，病人痛苦小，臂叢神經損傷及肱骨近端骨折等并發(fā)癥少，遠期關節(jié)功能恢復好，符合復位原理等優(yōu)點，但該手法也有其局限性，它不宜作為復位后維持復位的方法。因此手法復位肩關節(jié)前脫位，欲取得理想的效果，應詳細掌握肩部解剖結構，通過問診體檢及輔助檢查確實了解肩關節(jié)前脫位的創(chuàng)傷機制，并根據具體的受傷機理和解剖特點，分清類型，選擇適宜的手法，對有可能存在絞鎖的關節(jié)脫位，應考慮幾種類型手法的結合，采用巧力，解除絞鎖，不可暴力牽引或強力屈曲，避免其他組織損傷或合并癥的發(fā)生。