許學猛教授治療膝骨性關節炎經驗總結

關鍵詞 骨性關節炎，膝 中醫治療

膝關節OA指膝關節關節面軟骨發生原發性或繼發性蛻變及結構紊亂，伴隨軟骨下骨質增生、軟骨剝脫，從而使關節逐漸破壞、畸形，最終發生膝關節功能障礙的一種退行性疾病。國內的統計資料表明我國患有OA的人數占總人口的3％，其中大部分為膝骨性關節炎，55歲以上人群X線有膝骨性關節炎表現者約60％。膝骨性關節炎使患者生活能力和勞動能力下降，醫療費用增高，會給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。廣東省第二中醫院許學猛教授經過20余年臨床實踐，逐漸摸索出一套治療膝骨性關節炎可行療法。筆者師從許學猛教授1年余，對其在膝骨性關節炎認識和治療方面深有體會。

1 對膝骨性關節炎的認識

《素問·長刺節論》指出：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”；《張氏醫通》曰：“膝為筋之府”、“膝痛無有不因肝腎虛者”。本病屬于中醫“痹證”范疇，祖國醫學認為骨性關節炎是痹癥中特殊類型。許學猛教授認為本病是由多種原因造成的軟骨的慢性損傷，以骨內靜脈瘀滯為特征的骨內血流動力異常及由此引起的骨內高壓的變化，可能是該病發生、發展的重要原因之一。祖國醫學曰“腎主骨、肝主筋”，中年以后，肝腎始虧，筋骨失養，不榮則痛．加之骨脈瘀滯。不通則痛。肝腎虧虛是本病發病基礎，血瘀為疾病之標，故治療本病，關鍵在于抓住“腎虛血瘀”的特點，從補益肝腎人手，兼以活血化瘀。

2 骨筋肉并重學說的提出

膝骨性關節炎并不僅僅是單純關節問題．包括其周圍韌帶、肌肉等一系列問題，在此基礎上。許學猛教授提出骨筋肉并重學說。認為生理上“筋為剛”，具有堅勁剛強，能夠約束骨骼的作用；“骨為于”。發揮其杠桿作用；“肉為墻”能夠防御外邪及外力的傷害，為人體的動力來源；生理上筋骨肉相互依存。隨著年齡的增長，發生筋骨、骨骼、關節、筋肉等組織退變時，其必將互相影響，筋肉病變與筋骨病變互為因果，形成惡性循環，導致退行性骨關節病的發生與發展。因此，在治療上強調對筋肉組織的退變應貫穿于疾病治療全過程，從就診伊始即要求患者積極配合治療，指導患者進行合理、科學、適量、循序漸進的運動，實現退變肌力的提升。并且有針對性進行相反運動，達到關節周圍的肌力平衡，切實有效逆轉筋骨退變，從而遏止退行性骨關節病的退變進程，扭轉病勢。

2．1骨筋肉并重學說之一：筋骨病變與筋肉病變同等重要，互為因果，形成惡性循環由于退行性骨關節病往往病程日久，就診時經檢查會發現多數患者骨骼或關節已經發生形態學改變，并簡單理解為骨骼或關節的單一部位病變，而不去分析周邊的筋膜、肌肉等組織是否受累或更早發病。實際上不管是筋、骨或關節首先起病還是筋肉組織更早發病，由于發病時間日久或纏綿難治，必將導致骨骼、關節、筋肉等組織互相影響，形成惡性循環，從而導致退行性骨關節病的發生與發展，因而在診斷退行性骨關節病時一定要加上患部周邊筋肉組織的機能評估。如果患部周邊肌肉組織結實發達、肌力好，即便檢查發現骨骼、關節“異常”很嚴重，其病情也應判斷為發病早期，只要得到及時正確的治療，預后一般較好；相反即便是患部的骨骼、關節檢查“異常”較輕，但周邊的筋肉退變、肌肉萎縮嚴重，肌力差，病情判斷為中后期，預后療效較差；也就是說在判斷退行性骨關節病的病情時不能單一或過分依靠影像學或理化檢查結果，還應該同時對周邊的筋肉組織的退變程度進行綜合評估。

2．2骨筋肉并重學說之二：強調注重治療骨筋關節病變的同時，注重治療筋肉組織，即“骨筋肉”并重同步治療 正是基于對以上退行性骨關節病的發病與骨骼、關節、筋肉等組織先后或同時發病有關，在治療上強調重視治療骨骼關節病變的同時，不忘同時治療筋肉等組織病變，所謂骨筋肉并重同步治療，在治療上不斷探索，創新性總結出一套較完善的治療方案，形成兩大特色治療：患部的直接治療與全身用藥并重以及筋肉組織退變防治貫穿于疾病治療的全過程。

3 內治與外治相結合、藥物治療和自身功能鍛煉相結合，病位直接給藥

DOA主要由于機械性外傷或炎癥等多種因素造成關節軟骨損傷，使軟骨成分產生自身免疫反應，造成繼發性的關節軟骨破壞。正常的關節軟骨沒有神經及血管組織，其營養支持主要通過彌散機制，從滑膜分泌的滑液中攝取。這決定了以口服藥物等通過血液循環發揮作用的治療方法效果不佳。人體自身的血一腦屏障，使藥效的發揮受到限制。通過關節腔直接給藥，藥物直接到達病變部位，發揮作用。將參麥針配合利多卡因(局部麻醉止痛)5ml，準確定位內外側膝眼，常規皮膚消毒后將藥物注射到關節腔內，發揮益氣養陰作用，延緩關節軟骨細胞的老化及壞死。

對病變部位直接進行中藥溫熱外治如“五籽散”藥熨(隔藥餅灸)治療、中藥藥浴(中藥熏蒸、熏洗)治療和患部中藥的外敷治療(醫院專科制劑)。對患部及其周邊的筋肉同時予溫熱理療，如如溫熱式低周波、微波透熱照射、溫熱式中頻治療等。

退行性膝關節病開始進行運動時可在坐位或躺著進行不負重鍛煉如不負重下肢抬高，患者自行掌握時間，天天堅持鍛煉，每次比上次多鍛煉二十秒鐘，堅持鍛煉半年，爭取達到伸直抬腿堅持五分鐘，增強膝關節周圍韌帶、肌肉的力量。運動鍛煉中，重點抓好一個“度”，即運動的幅度和適度，以患者自我承受能力為準。而且“度”隨著治療進展而動態變化的。有報道：如果肌力在男性約增強20％，女性約增強25％，則預計使得膝關節骨關節炎的發生率分別降低20％～30％。

總之，強調骨筋肉并重思想指導，治療方面局部和全身用藥相結合，藥物治療與患者自身功能鍛煉相結合，在膝骨性關節炎治療尚為規范前．不失為治療膝骨性關節炎方案的一個探索。