腰椎間盤突出癥的治療

關鍵詞：腰椎間盤突出癥 推拿治療

腰椎間盤突出癥是椎間盤變性、纖維環破裂，髓核突出刺激壓迫神經根。馬尾神經所表現的一種綜合征。是腰腿痛最常見的原因之一。早在1934年MIXter和Banr將闡述椎間盤突出癥的實質的論文《累積椎管的椎間盤破裂》發表在新英格蘭醫學雜志后，臨床工作者對此癥的認識有了新的突破。到1952年我國骨科先輩方先之在外科學報發表《椎間盤纖維環破裂癥——附臨床病案報告47例》。此后醫療界對此癥的認識有了廣泛的提高，我國醫療工作者經過多年不斷探索，積累和發展，對腰椎間盤突出癥的治療取得了一定的成就和發展，現予以簡要的綜述。

1 腰椎間盤突出癥的診斷

根據病史、癥狀，先進的醫療儀器和必要的理化檢查。對椎間盤突出癥能做出正確的診斷。x線造影、CT、MRI及可視性椎間盤造影等方法能準確地做出病變間隙突出方向，突出物大小、神經受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷，腰椎側彎、感覺，運動功能和反射變化，直腿抬高試驗陽性，及棘突旁壓痛并向小腿或足部放射是診斷腰椎間盤突出癥的重要體征。

2 腰椎間盤突出癥的治療方法

2．1 一般治療 發病初期癥狀輕微者臥硬板床休息，必要的體療和口服中西醫藥物。在康復期。實施正確有效的健康教育，向病人講解病因，說明臨床表現，介紹治療方法，讓病人了解病程、消除其不良情緒，囑其保持正確的勞動姿勢，避免參加重體力勞動，防止急性損傷，拿物體時要避免伸膝彎腰或突然用力上舉，防止過勞受寒，使其積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心利于疾病的康復，預防疾病復發。

2．2 腰椎快速牽引其治療作用有緩解肌肉痙攣，快速強力地伸展腰部肌肉。可使之出現反射性肌肉松馳，緩解疼痛；是有增加椎管及椎間管的容積，減輕神經根在神經通道內卡壓、松解粘連：糾正腰椎小關節的病理性傾斜，由于小關節對脊柱的穩定性起重要作用，腰椎間盤突出可繼發小關節傾斜和不穩旋轉時，關節突關節滑動，旋轉關節間隙增加，關節囊受到牽伸，可松動小關節，糾正腰椎間盤突出繼發的小關節功能紊亂；使突出物變小；瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤內壓明顯下降，另外，牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應力明顯加大，使突出物特別是中央型突出，產生向腹側的壓力，以上兩種因素共同作用可使突出物部分還納或變形。減輕對神經根的壓迫和刺激；松解神經根與周圍組織粘連；改善神經的感覺和運動功能；通過腰前屈下快速牽引和腰椎轉，使突出物在三維空間內發生不同程度的變位，變形，增加了神經根，硬膜的相對空間，減輕了神經根受壓和刺激引起的腰腿痛。

2．3．1 牽引加手法治療：牽引增加椎間隙的寬度，使椎間盤纖維環內形成負壓，在后縱韌帶和未破裂的纖維環的共同張力下，突出的間盤發生變形或位移，背離重要的神經根血管等組織，使臨床癥狀得以好轉或消除，還可使腰背肌肉達到疲勞閾值，收縮力減弱而松弛，再運用合理的手法，恢復正常的腰椎解剖序列，有利于椎間盤、韌帶和關節囊水腫的消退，使錯位的關節復位，減少結締組織增生，恢復腰椎生理曲度，糾正脊柱側彎，使軟組織應力增加，并使脊柱本身壓力減輕，軟組織支撐和保護脊柱的穩定性作用增強，重建脊柱的力學平衡，改善局部血液淋巴循環，保證局部營養物質的供給、促進代謝產物排泄及局部炎癥水腫的吸收，從而減少對神經纖維的刺激，使相應的血管神經功能得到改善和恢復，調整脊柱順應性，松解肌痙攣，改善和修復椎旁肌肉功能。加強脊柱的穩定性，同時也有利于創傷椎間盤的修復。減少致痛物質和縮血管物質，增加鎮痛物質和擴血管物質，促進炎癥吸收，提高機體免疫力，牽引與手法結合，相互補充，相互協調，達到標本兼治的目的。采用此法治療腰突癥126例有效率達95％。取得良好效果。

2．3．2 針推穴注治療：采用針刺穴位。手法推拿和穴位注射藥物治療70例腰椎間盤突出癥有效率97.14％。指出腰突癥主要病機，為感受風寒、或坐臥濕地，經筋脈絡受損，瘀血凝滯所致。通過手法降低椎間盤內壓，增加盤外壓，有利髓核回納或吸收。通過針刺可以擴張其周圍血管，改善微循環，增加血流量，解除粘連，消除炎癥。此法綜合治療可以標本兼治，動靜結合，有無損傷，痛苦小、療程短、收效快、經濟實用優點，是一種有效的保守療法。

2．3．3 脊柱定點旋轉椅整脊法：通過脊柱定點旋轉椅，端坐整脊，俯臥理脊三步方法，利用兩個杠桿和一個支點原理，通過調整椎間力的平衡，在突出部位施以手法，使其回納，或改變突出物與受壓神經根之間的位置關系，改善椎間盤對硬膜囊和神經根的壓迫，或拉開關節間隙和椎間距離改善血液循環，減輕水腫和滲出。臨床治療120例，顯效12例，有效6例。

2．3．4 陽和湯為主綜合療法。腰突癥屬中醫“腰痛”范疇，其發病多由肝、腎陽虛，復感寒濕之邪所致，為本虛標實之證，用溫通經絡的方法，溫補和陽、散寒通滯、化痰祛瘀、祛濕通絡。方中熟地溫補營血，白芥子祛皮里膜外之濕蝕，鹿角膠是血肉有情之晶能填精補髓，強筋壯骨；肉桂、姜炭溫中通脈，以解寒凝，麻黃發表邪，以開腠理；白術以溫補脾土，白芍柔肝以緩筋之攣急，杜仲、牛膝、桑寄生以補腎祛風濕，威靈仙通絡止痛，抑制骨質增生變形，甘草調和諸藥，腎強、筋骨壯，則腰不彎，腿不痛、諸癥皆除，在用陽和湯的基礎上，配用脫水、消炎、TDP燈照射，并指導功能鍛煉，內外兼治，既能對內調節生理功能，又能使藥物有效成分達到病所，中西醫并用，是有溫陽通痹，止痛抗炎，解除粘連和改善微循環作用。既能鞏固療效，又能預防復發。

2．3．5 手法針刀中藥療法：通過手法施術于腰骶棘肌、患臀及下肢，達到松解肌肉痙攣，糾正脊柱側變，改善突出物與神經根的位置關系，減輕或解除對神經根的刺激，防止致痛物質的產生。同時運用點按鎮痛術治療后，能夠降低血中致痛物質的含量，起到明顯即時的鎮痛效應，再用針刀術施于患椎上下棘間、及旁開一側選數點或患側下肢選取數個痛點施術，起到松解椎周軟組織如棘間韌帶、小關節囊、橫突間肌等以及坐骨神經干周邊軟組織的攣縮粘連，消除對神經的壓迫和刺激。針刀施術針感強烈，可刺激大腦分泌鎮痛物質。針刀治療可直達病所，定位準確不僅僅是松解粘連，消除痙攣，更為主要的是消除損傷組織所致力的失衡或直接破壞局部的感受器。再結合手法的復位，收到事半功倍之效。從中醫理論，病因和癥狀將腰突癥分為氣滯血瘀、風寒濕、腎虛型。辯證運用中藥，具有減輕神經根及周圍軟組織的炎癥、水腫、縮短炎癥期。抑制炎性肉芽腫及粘連的形成，達到緩解神經根的壓迫，止痛和促進組織修復的目的。

2．3．6 針推五步法：首先在定位準確的前提下。選擇患椎及上下椎體6－8針，行華佗夾脊穴針刺治療，并根據脊神經的病理定位，配合電針治療，降低神經應激功能，增加腰部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態，具有解痙止痛的作用，為推拿實施創造一個良好內環境。然后運用合理的手法松解腰肌。改善局部組織的血氧供應，消除缺血性疼痛。第二步提腿扳腰：達到松解椎旁肌，減少椎管內壓，擴大椎間隙，利于髓核的回縮和移位，第三步壓腰扳腿：改變腰椎小關節、突出物、神經根之間的空間位置。第四步腰部側扳：使患椎及椎間盤產生旋轉扭動力。迫使椎板發生位移，關節受到牽伸，減輕神經根的卡壓，改變髓核與神經根的接觸位置，并能糾正后關節的功能紊亂，調整失穩的脊柱生物力學關系，使椎間盤結構恢復常態。第五步直腿壓腳：目的是牽拉月國繩肌和坐骨神經，對松解組織粘連起到很好的作用。臨床治療61例患者。有效率達95％。

2．4 中西結合保守方法 自動經皮腰椎間切吸術(APLD)配合手法治療。通過臨床觀察和總結出這種治療方法，指出腰椎間盤突出癥的發病機理主要為牽引性機制和壓迫性機制，通過手法來改變突出的椎間盤與被壓迫神經的位置關系，而行APLD術后椎間盤內壓已降低，髓核或神經根被壓減輕或解除，壓迫性機制已解除。以腰牽引來對抗脊柱雙側肌力的不平衡，糾正腰椎側彎，增大椎間隙的寬度，使椎間盤內壓進一步降低，同時使后縱韌帶和纖維的張力增大，牽引性機制減少，腰肌痙攣解除，直腿抬高能使神經根的粘連得以分離。利用合理的手法來改變突出的椎間盤與被壓神經根的位置關系，達到解除癥狀的目的。臨床治療48例，41例痊愈，5例有效。無效2例。

2．5．1 溶盤術：膠原酶溶盤術，國內外都在開展，但并不普及。突出物表面加突出物內注射法是椎間盤內外聯合用藥，藥物更接近病所，臨床療效較好，髓核溶解之后，體積增加壓迫，溶解后的髓核產生的化學物質刺激神經，引起較重的反應，表現為持續性疼痛。治療中應嚴格掌握禁忌癥。

2．5．2 骶管注射療法：此法是目前治療腰突癥的常用方法，臨床實踐表明，骶管內注射療法治療腰突癥的有效率在55-80％，但其臨床上常見有嚴重的并發癥。報道此法治療腰突癥456例，有26例出現并發癥，占5.7％，并發癥表現為月經紊亂，畏寒高熱，骶管內感染，骶后裂孔劇痛，短暫失眠和眩暈，藥物過敏等反應，指出此法目前尚無公認的最佳配方，在應用此法時應科學，嚴謹認真對待，明確適應癥和禁忌癥嚴格遵守無菌操作規程，合理用藥，方能減少嚴重并發癥的發生。

2．5．3 經皮激光椎間盤減壓術(PLDD)治療腰突癥是近年來國際上發展起來一項新的椎間盤突出癥有效手術方法，由于其針徑細，不須多次擴張，因此操作簡便，時間短，損傷更小，不易出現并發癥，對173例治療結果，良好組優良率82％，不良組優良率55.9％。兩者之間有明顯差別，對腰椎間盤突出>0.6cm的病例PLDD治療效果差，但PLDD不能消除骨性和韌帶性椎管狹窄。椎管狹窄組與椎管正常組織治療效果，無明顯差別，PLDD治療關鍵是椎間盤突出或膨出是否為主要的壓迫因素。

2．5．4 持續硬膜外阻滯療法：此法是向硬膜外腔注，N15ML藥物合劑，使硬膜外腔保持一定的藥物濃度，達到消除神經根及椎管內組織的急慢性炎癥，但對持續性神經根受壓不能解除者或合并有嚴重椎管狹窄者應選用其它方法。

2．5．5 腰突癥康復期綜合治療：每年夏天(最好為最熱的三伏天)采用二個療程的綜合治療，每療程10d，具體方法有機械牽引，推拿手法，中藥熱拍法580例中痊愈452例，顯效87例，好轉41例，總有率為100％。夏季三伏天是自然環境最熱時期，陽氣亢盛。人體在這一時期陽氣奮發。肌體四肢百骸處于伸展發達階段，毛細血管舒張到極限，血流迅速，人體百孔也開放，加快了吸收的功能，在夏季采用綜合法治療康復期腰椎間盤突出癥，正是運用了上述機理，從力平衡，炎癥、疼痛和肌痙攣這四個環節著手，通過調整脊柱大小關節位置，恢復腰椎的力學平衡，增加病變軟組織的血供以消炎。提高局部軟組織痛閾和充分伸展痙攣的肌組織的綜合功效。破壞四個環節的惡性循環。達到所謂“松則通”的目的。此法注重了“整體治療、筋骨并重、標本兼治、動靜結合”的原則。極大提高了治愈率。避免了在治療方面的不徹底性。

2．6 手術治療

2．6．1 髓核摘除術：報道173例全半椎板開窗減壓髓核摘除隨訪157例。優良率91.7％。指出手術治療應嚴格掌握適應癥。腰椎間盤突出癥診斷明確，經正規非手術治療無效或有效，但反復發作，且癥狀嚴重，突發性腰突癥有明確的神經根受壓癥無法緩解，并持續加劇：腰椎間盤突出合并神經根功能喪失或大小便失禁等明顯馬尾神經功能障礙，腰椎間盤突出合并有椎管狹窄，滑脫需行椎管減壓，融合者，在嚴格手術適應癥的前提下，手術治療的原則是必須力求保持脊柱生物力學結構的穩定性，術野有利于髓核的摘除，側隱窩的探查，以及椎管、神經根的徹底減壓，防止手術后出現腰椎不穩定和椎管狹窄癥，減少瘢痕形成粘連和腰脊肌的萎縮。

2．6．2 椎間盤切除再手術。對51例腰椎間盤突出者再次手術切除，平均隨訪146.8月，結果開窗切除再手術患者優良率70.6％。并發癥發生率高于初次手術，指出再次手術選擇指征是：①有持續或復發局部腰脊痛和不同程度的根性疼痛。經保守治療3個月以上無效：②影像學檢查證實有椎間盤突出和纖維化，無脊柱不穩和椎管狹窄；③存在明顯與影像學檢查相符的神經癥狀和功能損害；④初次行單節段或同側相鄰二節段腰椎間盤開窗髓核摘除術。排除有精神疾患和其他脊柱手術史的患者。要求再次手術后堅持腰背肌功能鍛煉半年以上，有改善椎間盤再次手術的效果。

2．7 手術治療與保守治療對比有人報道320例保守治療和296例手術治療并對患者1.5－6年隨防療效評定和對比，二者治療結果無顯著差異，指出治療腰椎間盤突出癥的關鍵是：能除壓力和維持平衡。在臨床實踐中應根據病人的實際情況。采用保守治療或手術療效，使椎間盤突出癥的治療達到—個平衡。

2．8 非手術療法治療手術失敗綜合癥：在嚴格掌握適應癥和禁忌癥的前提下，對26例腰突癥手術失敗綜合癥患者采用手法、牽引、理療綜合治療。實踐中控制用力方法和力度，能夠改善小關節間隙和關節囊的位置及粘連，松解神經根，緩解肌肉痙攣，提高椎旁肌肉的興奮性，促進局部組織新陳代謝，改善沿椎間孔進入椎管的腰動脈的血液循環。同時通過神經體液系統的調節，促進炎性介質和炎性細胞的吸收，提高痛閾，達到鎮痛的作用。牽引理療可使壓迫的神經根發生位移，軟組織粘連松解，神經根的水腫消除，起到活血化瘀，祛風通絡，消炎止痛的作用，在臨床上取得了優良率為96％。

隨著椎間盤組織工程技術的興起及其在臨床不同領域的應用，為椎間盤退變疾病的治療帶來了新的思路，一些失去功能的退變椎間盤組織的再生就有了可能。