血糖波動比穩(wěn)定的高血糖更有危害性

在正常的生理狀態(tài)下，人的血糖并非恒定不變，一日之中的不同時間(如餐前與餐后)或非同日的同一時間，其血糖往往都有一定的波動，只是波動的幅度不大(血糖曲線相對平緩)，這主要是因為人體具有非常精細的神經(jīng)內分泌調節(jié)系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以使人的血糖在一定的范圍內保持相對穩(wěn)定。

糖尿病患者由于存在胰島素抵抗和胰島B細胞功能缺陷等因素，導致其機體對血糖的調節(jié)能力下降，加上有些糖尿病患者還存在飲食控制不佳、用藥不合理、治療的依從性較差等因素，使得血糖總體水平升高以及血糖的波動性增大，從而使有些糖尿病患者的全天24小時血糖波動明顯(尤其是餐后血糖顯著上升)，使其非同日測定的空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)的變化也較大。

臨床證實，餐后高血糖以及因降糖藥物使用不當引發(fā)的低血糖，是導致2型糖尿病患者血糖異常波動的主要原因。餐后高血糖可顯著地增加糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險，而糖尿病患者發(fā)生低血糖后的危害有時比高血糖造成的危害還要大。可以說，糖尿病患者發(fā)生一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消其一生維持血糖正常所帶來的益處。

國外曾進行過這樣的一項試驗：同時觀察波動性高血糖和穩(wěn)定性高血糖對人的臍靜脈內皮細胞凋亡所造成的不同影響。結果發(fā)現(xiàn)，波動性高血糖對臍靜脈內皮細胞的損傷比穩(wěn)定高血糖造成的傷害更加嚴重。該項研究提示，波動性高血糖更能增強人體蛋白激酶C(PKC)的活性，更能激活氧化應激反應，從而可促進血管內皮細胞的凋亡，并最終加速糖尿病患者發(fā)生動脈粥樣硬化。臨床研究也證實，波動性高血糖可顯著地增加2型糖尿病患者死于微血管病變和心血管病變的危險。這是因為，當人體長期處于穩(wěn)定的高血糖狀態(tài)時，其組織細胞的調節(jié)機制會產生適應性變化，使組織細胞的形態(tài)和功能受損的程度相對穩(wěn)定，而一旦患者的血糖反復波動，就會使其組織細胞的調節(jié)機制發(fā)生改變，從而加速組織細胞形態(tài)和功能的損害。

大量的循證醫(yī)學研究證實，嚴格地控制血糖(即強化治療)可以顯著地降低糖尿病患者發(fā)生各種慢性并發(fā)癥的幾率，尤其是發(fā)生微血管并發(fā)癥的幾率。但糖尿病患者對血糖的控制越嚴格，發(fā)生低血糖的可能性就越大，血糖波動的幅度也就越大，這就容易使前者給身體帶來的益處在一定程度上被后者所抵消。為此，國際上提出了“精細降糖，平穩(wěn)達標”這一治療糖尿病的最新理念。按照這個理念，控制血糖應包含兩層含義：一是對血糖總體水平的控制；二是對血糖波動性的控制。簡單地說就是；既要降低高血糖，又要防止發(fā)生低血糖。

在臨床上，糖化血紅蛋白(HbA1c)是反映糖尿病患者最近一段時期內血糖總體水平(量的方面)的一項良好指標，但它不能很好地反映糖尿病患者的血糖波動(質的方面)情況。兩個糖化血紅蛋白值相似的糖尿病患者，其血糖波動的幅度可能相差甚遠，其病情的預后也可能截然不同。

通常，反映糖尿病患者血糖波動的指標包括血糖水平的標準差、血中葡萄糖含量的高峰及低谷、空腹血糖的變異系數(shù)等等。以往臨床上主要是通過頻繁采集患者的靜脈血來測定其血糖，以評價其一天內血糖的波動情況。這種方法對于評價糖尿病患者全天的血糖波動情況有很大的局限性。最新應用于臨床的動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)則是通過測定糖尿病患者組織間液的葡萄糖濃度來換算其血糖濃度的，這種方法能夠準確地記錄糖尿病患者24小時的血糖波動情況。通過對糖尿病患者連續(xù)72小時的血糖監(jiān)測可以獲得其平均血糖、血糖標準差、高血糖和低血糖時間百分比等多項評價血糖波動的指標，這就為評價糖尿病患者日常的血糖波動情況提供了更為詳細和更有說服力的數(shù)據(jù)資料，而且還可以及時地發(fā)現(xiàn)導致糖尿病患者血糖波動增大的誘因。

糖尿病患者為避免血糖發(fā)生明顯的波動，除了應控制飲食以外，合理地選擇降糖藥物以及使用降糖藥物的方法也是非常重要的。

1．應選擇可降低空腹血糖波動的藥物：長期以來，多數(shù)糖尿病患者一直把在睡前注射中效胰島素(NPH)作為補充基礎胰島素分泌的手段，但由于中效胰島素的作用時間相對較短(其療效不能持續(xù)24小時)，進入人體后會形成一個血藥濃度的高峰，這就容易導致患者在夜間或清晨發(fā)生明顯的血糖波動。而新近上市的長效胰島素類似物(甘精胰島素)，則在很大程度上克服了中效胰島素的這一缺點。甘精胰島素更像人體分泌的基礎胰島素，沒有明顯的血藥濃度高峰，其作用平穩(wěn)而持久，不僅能使糖尿病患者的血糖得到很好的控制，還可以顯著地降低其發(fā)生低血糖的危險性，從而可使糖尿病患者的空腹血糖不再發(fā)生明顯的波動。

2．應選擇可降低餐后血糖波動的藥物：非磺脲類胰島素促泌劑、α－葡萄糖苷酶抑制劑和超短效胰島素類似物等藥物，對降低糖尿病患者餐后血糖的波動性效果較好。具有這種作用的藥物主要有：①諾和龍、唐力等非磺脲類胰島素促泌劑：此類藥物對糖尿病患者恢復早時相(第一時相)胰島素的分泌功能具有起效迅速(10分鐘)、達到血藥濃度的高峰快(30分鐘)、作用持續(xù)的時間短(2～4小時)等特點，其藥效達到高峰的時間與患者餐后血糖出現(xiàn)高峰的時間基本一致，因此，能有效地降低糖尿病患者的餐后高血糖，且不容易使其發(fā)生低血糖，即可以使糖尿病患者全天24小時的血糖波動相對較小。②拜唐蘋、倍欣等α－葡萄糖苷酶抑制劑：此類藥物可通過延緩腸道對碳水化合物的吸收來降低糖尿病患者的餐后高血糖，而且不易使其在下一餐前發(fā)生低血糖，能達到平穩(wěn)降糖的目的。③門冬胰島素(諾和銳)、賴脯胰島素(優(yōu)泌樂)等超短效胰島素類似物：此類藥物通過對胰島素結構上的修正，可降低胰島素分子的聚合性。糖尿病患者經(jīng)皮下注射該類藥物后能夠迅速見效，而且藥效達到高峰的時間與患者餐后血糖出現(xiàn)高峰的時間也基本一致。因此，糖尿病患者在餐前即刻(不必提前半小時)注射該類藥物便可很好地控制其餐后血糖，而且不容易發(fā)生低血糖，從而可有效地避免其餐后血糖發(fā)生明顯的波動。

3．應改進胰島素的給藥方式：胰島素的傳統(tǒng)給藥方式不符合正常人生理性胰島素的分泌模式，不能使胰島素很好地控制血糖，從而容易導致糖尿病患者血糖的顯著波動。而胰島素泵可以模擬正常人生理性的胰島素分泌模式，不僅可以很好地控制血糖，還能顯著地降低血糖的波動。

總之，糖尿病患者之所以出現(xiàn)并發(fā)癥不僅與高血糖有關，還與血糖的波動有較大的關系。即血糖的波動性越大，糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率就越高，其預后也越差。前面提到的劉女士盡管其平均血糖水平不高，但由于其血糖波動的幅度很大，所以才出現(xiàn)了糖尿病的并發(fā)癥。因此，糖尿病患者在治療的過程中，既要重視對血糖的嚴格控制，又要盡可能地降低血糖的波動性，只有這樣，才能延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高糖尿病患者的生活質量和生存率。