強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)與醫(yī)保稽核體系的發(fā)展

摘要：在醫(yī)保稽核中，內(nèi)部審計(jì)作用至關(guān)重要，針對(duì)不同人群的工資結(jié)構(gòu)，對(duì)繳費(fèi)預(yù)算，對(duì)醫(yī)保資金的管理、稽查、使用都要有嚴(yán)格的制度做保障，推進(jìn)規(guī)范化動(dòng)作進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生保健和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，讓主管部門與審計(jì)部門同等對(duì)視審計(jì)與稽核。著力提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范動(dòng)作，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部審計(jì)；醫(yī)保；稽核

中圖分類號(hào)：Ｆ239．45 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Ａ 文章編號(hào)：1673－291Ｘ（2007）12－0101－02

當(dāng)前，隨著政治、經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制也在發(fā)生著深刻的變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局經(jīng)政府統(tǒng)一規(guī)化調(diào)整更趨于合理。醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等衛(wèi)生服務(wù)體系的形成，并得到了迅速的發(fā)展。在低成本、廣覆蓋的保障機(jī)制的模式下，推進(jìn)醫(yī)保制度的進(jìn)一步深化，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，逐步形成醫(yī)保稽檢體系意義重大。筆者結(jié)合自己的實(shí)際工作，談點(diǎn)這方面的看法。

一、內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)保中的作用與地位

醫(yī)保稽核部門作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部處室，其業(yè)務(wù)受雙重部門的制約，既要受到上級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)的督查，又要受到本部門領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督。在地位上要相當(dāng)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)。主要承擔(dān)著內(nèi)部的審計(jì)職能，一旦在審計(jì)過(guò)程中牽涉到本部門的利益，觀念和認(rèn)識(shí)上的沖突就很難把握自我，迷失方向，是向著審計(jì)部門還是向著醫(yī)保單位本身，難以左右，這就給醫(yī)保稽檢部門的從業(yè)人員帶來(lái)了工作上的難度。必須做到不帶偏見(jiàn)，客觀公正的審計(jì)目的，才能在醫(yī)保稽核內(nèi)站穩(wěn)腳根。在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)向本部門領(lǐng)導(dǎo)和審計(jì)部門作專題匯報(bào)，尋求解決問(wèn)題的辦法，對(duì)于本部門的管理層和審計(jì)部門的管理層而言，任何問(wèn)題的出現(xiàn)，需要糾正，應(yīng)根據(jù)某一環(huán)境的事實(shí)提出，而不應(yīng)根據(jù)來(lái)自某些監(jiān)督人員的壓力而提出，為實(shí)際情況掌控，對(duì)具有提示作用，適時(shí)幫助的檢查，管理層是樂(lè)于接受的。如果對(duì)問(wèn)題的陳述或提示是基于把內(nèi)部審計(jì)作監(jiān)督者，或者內(nèi)部審計(jì)是基于履行工作職責(zé)或?qū)崿F(xiàn)個(gè)人的目的而要管理層采取某種行動(dòng)，這會(huì)使管理層產(chǎn)生抵觸心理。

內(nèi)部審計(jì)須在工作中體現(xiàn)靈活性，管理層對(duì)內(nèi)部審計(jì)的態(tài)度有著重大的影響，關(guān)鍵是如何使用靈活性，使內(nèi)部審計(jì)成為有益的管理手段。如果對(duì)某項(xiàng)管理層認(rèn)為不合理、難以接受的審計(jì)活動(dòng)加以適時(shí)、靈活地調(diào)整，使被審計(jì)者（管理層或下屬組織）相信內(nèi)部審計(jì)是合理的、有益的，那么內(nèi)部審計(jì)取得成功的機(jī)會(huì)就會(huì)增大。

在醫(yī)保稽核中，內(nèi)部審計(jì)作用至關(guān)重要，針對(duì)不同人群的工資結(jié)構(gòu)，對(duì)繳費(fèi)預(yù)算，對(duì)醫(yī)保資金的管理、稽查、使用都要有嚴(yán)格的制度做保障，推進(jìn)規(guī)范化運(yùn)作進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生保健和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，讓主管部門與審計(jì)部門同等對(duì)視審計(jì)與稽核。

二、醫(yī)保稽核中的問(wèn)題分析

在體制方面，參保者繳費(fèi)額度沒(méi)有與其享受的待遇掛鉤，權(quán)利和義務(wù)失衡，參保者缺乏繳費(fèi)積極性，使少報(bào)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。

在制度建設(shè)方面，醫(yī)保稽核缺乏嚴(yán)格、規(guī)范的制度約束和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，存在著執(zhí)行政策不統(tǒng)一，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不同，審核不夠規(guī)范等問(wèn)題，影響了繳費(fèi)基數(shù)核定和稽核的整體效應(yīng)。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局1990年發(fā)布的《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》對(duì)于工資構(gòu)成的解釋比較粗略，對(duì)一些項(xiàng)目沒(méi)有科學(xué)細(xì)化。而且隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立和完善，我國(guó)的所有制結(jié)構(gòu)、就業(yè)方式、收入分配形式等發(fā)生了很大變化，工資構(gòu)成項(xiàng)目更加多元化、復(fù)雜化。參保單位往往利用這些方面的漏洞巧立名目，變相減少繳費(fèi)基數(shù)，造成醫(yī)保基金難以應(yīng)收盡收，不能打足入庫(kù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核體系尚需完善。目前，不少地方醫(yī)保稽核的范圍還只局限于繳費(fèi)情況的稽核，對(duì)于醫(yī)保基金支出情況、對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部制度建設(shè)、職責(zé)分工、基金管理等方面的監(jiān)督也尚未納入稽核范疇。

醫(yī)療保險(xiǎn)稽核隊(duì)伍建設(shè)滯后，缺乏專業(yè)和專職人員，專業(yè)理論知識(shí)不足，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從業(yè)不規(guī)范，在實(shí)際工作中發(fā)揮不了稽核應(yīng)有的監(jiān)督作用，難以取得令人滿意的稽核效果，不足以提高整體醫(yī)保稽核工作。

三、強(qiáng)化醫(yī)保稽核的職能

強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的獨(dú)立性和權(quán)威性。稽核業(yè)務(wù)部門的級(jí)別和職能應(yīng)略高于其他業(yè)務(wù)部門，并且其業(yè)務(wù)要保持獨(dú)立，不得與任何業(yè)務(wù)部門有業(yè)務(wù)和職能方面的交叉；稽核人員專門負(fù)責(zé)稽核工作，不得在其他部門任職，以保持其身份上的獨(dú)立性。鑒于執(zhí)法權(quán)限與權(quán)威性成一定的正比關(guān)系，醫(yī)保稽核部門權(quán)威性的加強(qiáng)，有助于加強(qiáng)稽核力度，提高稽核效率，勞動(dòng)保障部門應(yīng)授予醫(yī)保稽核部門一定的處理權(quán)限，例如，對(duì)于拒不繳費(fèi)或拒不執(zhí)行處罰決定的單位，醫(yī)保中心可以封鎖其醫(yī)保待遇并加收滯納金等；醫(yī)保稽核部門也可采取與社保部門或稅務(wù)部門聯(lián)合檢查的方式對(duì)參保單位進(jìn)行監(jiān)督，以便整合稽查資源，簡(jiǎn)化辦事程序，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，優(yōu)化稽核業(yè)務(wù)的監(jiān)督職能。

在體制方面，可考慮參照養(yǎng)老保險(xiǎn)的做法，按繳費(fèi)檔次劃分相應(yīng)級(jí)別的待遇等級(jí)，實(shí)行參保單位繳費(fèi)額度與其享受的醫(yī)保待遇掛鉤的做法，同時(shí)，做大做強(qiáng)做活個(gè)人基金賬戶，提高醫(yī)保待遇。這既能照顧不同收入水平人群的參保要求，又能提高參保單位的繳費(fèi)積極性和參保職工維護(hù)自身權(quán)益的主動(dòng)性。

在制度建設(shè)方面，應(yīng)考慮目前我國(guó)企業(yè)及個(gè)人收入來(lái)源多元化的實(shí)際，對(duì)現(xiàn)有的繳費(fèi)基數(shù)的構(gòu)成項(xiàng)目作適當(dāng)調(diào)整并加以細(xì)化，明確繳費(fèi)依據(jù)、項(xiàng)目構(gòu)成以及工資總額的計(jì)算口徑，建立統(tǒng)一的基數(shù)審核執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以堵塞申報(bào)漏洞，做到應(yīng)收盡收，打足入庫(kù)資金。

健全和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)稽核體系，擴(kuò)大稽核監(jiān)督范圍。醫(yī)保稽核的業(yè)務(wù)范圍不應(yīng)只局限于目前的醫(yī)保繳費(fèi)情況稽核，還應(yīng)將醫(yī)保基金支付審核納入監(jiān)管體系，對(duì)就診、診療項(xiàng)目管理、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用支付、網(wǎng)絡(luò)安全等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督，嚴(yán)管基金流出渠道，堵塞漏洞，防止參保單位和個(gè)人以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保和違規(guī)操作行為的發(fā)生，做到開(kāi)源節(jié)流、增收節(jié)支。另外，應(yīng)建立健全醫(yī)保內(nèi)部稽核制度，對(duì)本單位的各項(xiàng)規(guī)章制度建設(shè)、崗位設(shè)置、人員分工、基金管理等環(huán)節(jié)實(shí)施全方位監(jiān)管，實(shí)行收支兩條線，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。

加強(qiáng)醫(yī)保稽核機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)保中心應(yīng)設(shè)置專門的稽核部門并配備專職的稽核人員，充實(shí)稽核力量，制定規(guī)章制度，規(guī)范操作流程，建立順暢的稽核工作機(jī)制，切實(shí)履行稽核職能，努力降低稽核成本，維護(hù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好形象。

綜上所述，對(duì)醫(yī)保稽核中的問(wèn)題進(jìn)行分析，著力提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范動(dòng)作，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，意義重大。為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會(huì)，提高服務(wù)水平，使醫(yī)保稽核人員的業(yè)務(wù)水平不斷提高，服務(wù)于人民大眾。

責(zé)任編輯姜野