口內進路手術治療下頜骨中部骨折

近年來，由于交通、墜落、意外和暴力等各種原因引起的頜骨骨折，尤其是下頜骨骨折愈來愈多，患者對于美觀和功能恢復的要求也隨社會發展而提高。我科采用口內進路小鈦板固定下頜骨中部骨折取得較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 病例資料：我科自2003年6月～2007年3月共收治下頜骨中部骨折病人13例，其中男性10例，女性3例，年齡18～46歲，平均年齡28歲。受傷時間到手術時間平均為7天左右。致傷原因：交通事故6例，墜落和意外4，暴力3例，本組所有患者均為下頜骨中部骨折，骨折錯位，咬合關系紊亂，傷口與口腔內相通。

1．2 治療情況

1．2．1 術前準備：受傷后先做簡單的處理，清洗傷口，止血，應用抗生素控制感染和止血藥物。拍攝頜骨曲面斷層片，三維螺旋CT掃描，確定骨折線的位置，方向，移位的距離，有無碎骨片，可準備好微型鈦板及其工具，為手術做好必要的準備。另外，同時可進行口腔清潔，漱口水保持口腔衛生。

1．2．2 手術方法：根據患者的身體健康情況和經濟狀況，選擇局部麻醉或者全身麻醉，麻醉成功后常規消毒鋪巾，根據骨折線的確切位置，選擇切口的位置，一般在前庭溝底切開，即離附著齦稍遠點，目的是縫合傷口時較容易，不至于撕裂創口。切開過程中盡量避免損傷位于粘膜和頦孔內的頦神經，避免造成下唇麻木。到達骨折線時，切開骨膜，向齦方、下頜緣方以及骨折線前后方剝離，充分暴露骨折線，清除淤血、肉芽組織以及碎骨片，徹底清洗。在復位前我們通常先用0.6的胸骨鋼絲或結扎絲將骨折線兩側的至少4顆牙齒結扎，先將錯位的牙齒恢復到原來的位置，此時靠近牙槽嵴的骨斷端基本復位，然后再將下頜骨體部復位，此時可選擇4孔或者6孔微型鈦板，彎制成與頜骨的弧度一致，緊貼骨皮質的外面，如有碎骨片，最好將其放回原位，恢復頜骨的完整性，一般平行放置兩塊鈦板，下方在下頜骨下緣上方0.5cm，齦方在牙齒根尖下，以免傷及牙根。復位固定時要注意骨折線舌側骨皮質的復位，否則，復位后咬合關系將不理想。鉆孔時最好邊鉆孔邊用水沖，以防過熱，損傷骨細胞。鈦釘不要過長，更不要穿出舌側骨皮質。復位固定完成后，徹底沖洗傷口，放置或者不放置皮片，間斷縫合，加壓包扎。回病房后，應用抗生素控制感染5～7天。但縫合時有一點需特別強調，傷口一定要原位縫合，否則縫合后下唇正中位置可能會改變，影響美觀。

1．3 結果：所有患者均Ⅰ期愈合，手術后3～6個月隨訪，骨折愈合良好，咬合關系恢復好，張口度正常，未有感染和不愈合發生。但有1例患者術后有不適感，6個月后在局部麻醉下將鈦板取出。

2 討論

下頜骨中部骨折傳統的手術方法是從口外切口切開皮膚，皮下、頸闊肌，在此層下方分離到達骨折線，術后留有瘢痕，可能損傷面神經下頜緣支，影響患者的美觀和功能。從口腔內進路手術創傷小，降低手術時間，減少創傷，不需切開肌肉組織，便于保護運動神經，面部不留瘢痕，不需要進行頜間結扎牽引，最大限度地減少患者的術后痛苦，有利于精神上和生理上的創傷恢復。在我們的手術過程中，一定要徹底清創骨折斷端內的血凝塊或肉芽組織，將骨斷端完全復位，不僅要恢復下頜骨外側面，而且下頜骨體內側面骨折線也要完全復位密合，然后才能用微型鈦板彎制弧度與下頜骨外形一致，骨折線兩側至少鉆2孔，以便牢固固定。只要能將骨折線完全復位，不論手術前骨折段移位大小，都可以不用頜間結扎牽引。本組患者完全根據上述要求手術，術后沒有出現咬合關系不理想的現象。但根據我們的手術體會，有以下幾點需要注意：①手術前最好進行三維CT掃描確定骨折線的位置、方向和移位情況；②口腔內前庭溝切開時盡量在溝底，但要避免損傷黏膜內的頦神經；③所用鈦釘盡量不要穿出下頜骨舌側骨板；④避免損傷牙根尖，因此鈦板放置至少距根尖0.5cm為安全；⑤恢復骨折段時不能向內或向外旋，避免咬合關系不理想；⑥骨斷端復位前，先用胸骨鋼絲將骨折線兩端牙齒至少4顆結扎復位；⑦縫合創口時要對位正確，否則下唇中線可能偏斜，影響美觀；⑧手術后避免張口過大，盡量以半流質或者軟食為主，注意口腔衛生；⑨手術后對鈦板有不適感或者炎癥導致鈦釘松動者，最好術后6個月取出。