眼袋整復術后并發出血及血腫的處理

眼袋整復術是中老年人最常見的瞼部整形術，也是最容易產生術后出血及血腫并發癥和醫療糾紛的手術。我們在近4年139例的眼袋整復術中，共發生4例術后繼發性眶外出血及血腫，經處理未發生視力減退或眼瞼硬結，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組共139例，女性121例，男性18例。年齡30～67歲，平均52歲，均為雙側。術后隨訪3周～3年5個月。術后出血及血腫的發生率2.87％(4／139)。

1．2 手術方法：就醫者平臥位，用美藍距瞼緣1.5mm標記第一條切口線，內眥端不超過淚小點，畫到外眥后，沿魚尾紋斜向外下方1cm，用無齒鑷夾持下瞼松弛的皮膚，以瞼緣無外翻為標準，標記第二條切口線；用2％利多卡因10ml加0.1％腎上腺素1～2滴進行下瞼部浸潤麻醉，沿切口線將皮膚切開，剪除兩切口之間的皮膚，用電刀在第二條切口線下切開眼輪匝肌，沿肌肉深層分離至眶骨緣，剪開眶隔膜，輕壓眼球，將疝出的內側、中央及外側脂肪球分別去除，將眶隔膜在內、中、外三點分別與眶下緣骨膜縫合固定。檢查無出血后，把下部眼輪匝肌皮瓣覆蓋在所保留的下瞼板部的眼輪匝肌瓣表面，肌皮瓣切緣與瞼緣側切緣縫合。

1．3 結果：本組共139例，隨訪139例，4例術后繼發性眶外出血及血腫，經處理血腫吸收未發生視力減退或失明的病例，一月后恢復正常；平均隨訪時間1年8個月，所有患者術后眼部外形圓鈍流暢，呈現年輕化形態，均沒有出現視力減退、失明以及眼瞼外翻等并發癥，患者滿意。

2 出血及血腫的典型病例處理

2．1 病例1，女性，55歲，術前檢查無異常，行外切口眼袋整復術，術后前6天未來復診，術后7天來拆線時，發現雙側下瞼皮下廣泛瘀血，球結膜下充血，患者有緊繃感，但視力正常，診斷眼袋整復術后瘀血，給予熱敷、理療及活血化淤藥物治療，術后1個月，瘀血消退，視力正常，手術效果滿意。

2．2 病例2，女性，30歲，術前檢查無異常，行外切口眼袋整復術，術后第二天電話咨詢左眼腫脹明顯且有瘀血，囑來院復診，患者因路途遙遠未來復診，術后7天來拆線時，發現左側下瞼皮下廣泛瘀血，腫脹明顯，球結膜下充血，患者有緊繃感，但視力正常，診斷眼袋整復術后瘀血伴血腫形成，隨即在局麻下行探查術，術中發現眼輪匝肌瓣下有血腫，已凝固，清除血腫后，見眼輪匝肌有少許滲血，給予電凝止血后關閉切口，探查術后1周，瘀血消退，外觀恢復。

2．3 病例3，女性，40歲，術前檢查無異常，術前1天來月經，患者隱瞞，行外切口眼袋整復術，術后第3天右眼腫脹明顯且有瘀血，來院復診，發現右側下瞼皮下廣泛瘀血，腫脹明顯，球結膜下充血，診斷眼袋整復術后瘀血伴血腫，隨即在局麻下行探查術，術中發現眼輪匝肌瓣下有血腫，已凝固，清除血腫后，見內眥下方眶骨膜處有出血點，給予電凝止血后關閉切口，探查術后1周，瘀血消退，術后2周外觀恢復正常。

2．4 病例4，女性，35歲，術前檢查無異常，行外切口眼袋整復術，因1年前做過內切口去眼袋術，故僅去處眶隔中間少許脂肪和皮膚，術后當天晚上飲酒，術后第二天右眼腫脹明顯且有瘀血，來院復診，發現右側上下瞼皮下廣泛瘀血，腫脹明顯，球結膜下充血，診斷眼袋整復術后出血伴血腫形成，隨即在局麻下行探查術，術中發現眼輪匝肌瓣下有血腫，清除血腫后，見眶骨外側骨膜處有出血點，給予電凝止血后關閉切口，探查術后1周，瘀血消退，以后失訪。

3 討論

3．1 眼袋手術后根據出血或血腫的部位不同，可分為：①皮下瘀血；②結膜下出血；⑧眶隔外出血或血腫；④眶隔內出血或血腫。其中皮下瘀血和結膜下出血早期不需做特別處理，可以臨床觀察，術后1周給予熱敷，多數術后2周可以恢復正常。而對于眶隔內外的出血或血腫，應早期發現早期處理，才可避免視力下降或失明的嚴重后果。

3．2 眶隔內出血或血腫的診斷：①眼部脹痛，視物模糊，可伴有惡心嘔吐等癥狀；②查體見皮膚瘀血，青紫，結膜出血，眼球突出，活動受限，瞳孔散大，視力下降等。

3．3 眶隔內出血或血腫的后果：眶內出血或血腫可引起球后血腫，致使眶壓增高，壓迫視神經、血管引起視神經視網膜的缺血，水腫，最后導致視力下降或失明。

3．4 眶隔內出血或血腫的原因：①術前原因：就醫者有出血性疾病傾向，如高血壓，凝血功能障礙等，未作相關檢查，患者在月經期，沒有仔細詢問病史；②術中因素：麻醉時針刺過深，進入眶隔，刺破眶內血管：去除眶脂肪時手術粗暴，過度牽拉脂肪，造成眶內脂肪血管破裂；切除眶脂肪后，未止血或止血不徹底，眶脂肪殘端縮回眶深處，一旦出血，由于出血位置較深，出血點難以找到，止血困難；另外麻醉藥中含有腎上腺素過多，術后腎上腺素作用消失致創面繼發反饋性的毛細血管滲血，以及眶外結構止血不徹底造成創面慢性滲血，可以引起眶外的出血和血腫，血液向眶內滲透，最后引起球后血腫；③術后處理：術后加壓包扎，長時間壓迫眼球，致使眶壓增高，壓迫視神經、血管引起視神經缺血，也可能眶外的出血和血腫因過度的術后加壓致使血液向眶內滲透，最后引起球后血腫所致；手術后發現眶外出血或血腫，沒有及時手術探查，久之使血液向眶內滲透，引起球后血腫。此外術后飲酒，使用活血的藥物或補品，劇烈活動等也可以引起出血或血腫。

3．5 筆者的經驗：①思想上的高度重視，完善術前檢查和病史采集，有出血性疾病傾向的，應做相應的處置后，再決定是否可以手術；②手術中應遵循整形外科的手術原則，無創手術，徹底止血，麻醉液中的腎上腺素應適量，我們常規使用2％利多卡因10ml加0.1％。腎上腺素1～2滴，兩側眼袋應同時手術，去處一側的眶脂后，不要馬上關閉切口，應接著去處另一側的眶脂，再返回先去處眶脂的一側檢查有無出血，確定無出血后，我們常規縫合眶隔，以防眶隔外的出血進入眶隔內，最后再去處多余的皮膚再檢查出血并縫合皮膚；③手術后我們不主張加壓包扎，目的是一旦有出血，血液可以盡量向外滲透而不向眶隔內滲透，可以及早發現及時處理，另外可以避免過度包扎，長時間壓迫眼球，致使眶壓增高的情況出現；術后常規囑患者冰敷雙眼1～2h；禁止飲酒、使用活血的藥物或補品，劇烈活動等；一旦出現眼部脹痛，皮膚瘀血，青紫，腫脹，結膜充血等癥狀和體征，應果斷給予手術探查。

總之，眼袋整復術造成出血或血腫原因很多，只要我們思想上高度重視，手術中仔細小心，術后的及時發現和果斷處理，眼袋整復術后并發的出血及血腫是可以預防的，致球后血腫導致視力減退或失明的情況就可以避免。