保守治療頜骨大型牙源性囊性病變的臨床應用

[摘要]目的：探討保守治療法對頜骨大型牙源性囊性病變的領面美容效果的影響及其臨床應用價值。方法：回顧2001年4月～2006年9月的28例用囊壁部分或徹底刮除術，對可疑角化囊腫和造釉細胞瘤刮除術后再用石炭酸燒灼骨腔創面，囊腔碘仿紗條填塞，術后每日按壓原骨質膨隆區定期更換碘仿紗條和x線檢查，隨訪0.5～3.5年，結果：術后3月面部膨隆畸形消退，經隨訪X線檢查，26例患者囊腔都有不同程度縮小，術后2年，有22例囊腔完全消失，其余4例，骨腔體積僅剩原體積的20％～30％，新骨與正常骨結構一致。結論：保守治療頜骨大型牙源性囊性病變．手術方法簡單，既可以修復面部的膨隆畸形又可以最大限度地保存頜骨的連續性，防止手術繼發畸形，改善咬合關系，是一種有效可行的治療方法。

[關鍵詞]頜骨囊性病變；保守浩療；刮除術；開窗術

頜骨牙源性囊性病變是口腔頜面外科臨床上較常見的疾病，包括含牙囊腫、牙源性角化囊腫、囊性造釉細胞瘤等。由于發病早期無任何癥狀，患者不易查覺，病損往往會造成頜骨的明顯膨隆，骨質嚴重吸收變形，牙齒移位、咬合紊亂，出現顏面部的畸形。對頜骨囊性病變的治療通常采用手術治療，但較大型的囊性病變臨床上處理比較困難，特別對于角化囊腫和造釉細胞瘤，常規的刮除法治療不徹底，病患難以得到根治，采用部分或一側頜骨切除的方法，又會使患者顏面的外形和咀嚼功能受到極大影響，患者難以接受。我科2001～2006年對26例大型牙源性囊性病變因年齡較小或患者不能接受頜骨節段性切除手術的病例采用保守治療的方法，經臨床觀察，效果滿意，現將治療結果總結報道如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料：2001年4月～2006年9月在我科就診的因瘤體較大、位置較深、年齡處于發育期以及患者害怕術后影響面容和咀嚼功能不愿接受頜骨節段性切除手術而要求保守治療的頜骨囊性病變患者26例，男性15例，女性11例，年齡最小8歲，最大74歲，平均32.2歲。其中上頜7例，下頜19例，囊腔直徑(口腔全景片測量)2.5～9cm，所有病例術前均攝x線檢查，術后病理檢驗證實，含牙囊腫17例，牙源性角化囊腫5例，造釉細胞瘤4例。治療結束后均作定期復查和隨訪，最長3.5年，最短6個月。

1．2 治療方法：術前行常規檢查，攝口腔全景片，部分患者根據需要作CT掃查明確囊性病變的范圍。所有病例均在局麻下，口內進路進行，囊腔位于下頜角和升支的采用牙齦角型切口，其余的采用梯形切口，開窗口選擇在囊壁骨質有乒乓球樣感的薄弱區，自唇頰側骨壁上掀起牙齦粘骨膜瓣，暴露頜骨皮質骨，用骨鑿或咬骨鉗去除菲薄的骨質，暴露囊腔，在骨窗下盡可能多地切除囊壁組織，暫不必拔除囊腔內所含牙齒，若術前診斷考慮為造釉細胞瘤，術中見囊腔內有瘤體組織的要用刮匙徹底刮除瘤體組織和囊壁，注意保護與囊壁緊鄰的神經血管束和其他重要組織、結構。用大量3％過氧化氫液、生理鹽水、0.5％甲硝唑液反復沖洗骨腔，對可疑角化囊腫和造釉細胞瘤的，在徹底去除囊壁后用石炭酸燒灼骨創，所有病例術后皆用碘仿紗條填塞骨腔，牙齦創緣形成袋口，碘仿紗條的一頭從袋口引出約1cm左右。術后口服或靜滴抗生素1周，每日用口泰液(含氯已定和甲硝唑)含漱，1周后換碘仿紗條，再后每2周換一次，每次換紗條時都用3％過氧化氫液、生理鹽水、0.5％甲硝唑液反復沖洗骨腔，根據骨腔大小適當逐次減少紗條的使用量，并松散填塞。術后半年內每月攝全景片，要求患者自行每日按壓原骨質膨隆區，使膨隆的骨質逐漸復位，直至遺留骨腔變淺或成淺碟形，底部的囊壁若未完全消失的可行二次刮除術并在術中拔除所含牙齒。

1．3 觀察評價方法：觀察面部的膨隆畸形和臨床癥狀消失所需的時間，對比頜骨全景片及CT片中原頜骨骨質缺失區的骨質修復重建愈合情況。

2 結果

臨床觀察，全部病例皆未發現反復感染，患者面部膨隆畸形逐步消退，術后3個月所有病例的面部膨隆基本消退，顏面部雙側對稱。術后半年，原頜骨捫及的乒乓球樣感消失，咬合關系逐漸恢復正常，X線片觀察，囊腔體積均有明顯減少，周圍新骨有再生改建，術后1年，有14例囊腔影像已基本消失，術后2年，有22例患者囊腔消失，修復再生的骨質與周圍骨質一致，被推移的下牙槽神經管恢復正常位置。囊腔未完全消失的4例患者有2例為造釉細胞瘤，2例為體積較大的含牙囊腫，但骨腔體積僅剩原體積的20％～30％，最長觀察時間3.5年，未見復發和頜骨病理性骨折。

3 討論

3．1 臨床上對于頜骨牙源性囊性病變一般采用手術治療，對于小的頜骨囊腫，可單純摘除而無需修復，但是對于較大體積的頜骨囊腫、容易復發的角化囊腫和造釉細胞瘤治療上較為困難。以往臨床上對于此類患者多采用頜骨的節段性或一側頜骨的切除，并作自體骨、異體骨或鈦板支架的植入治療，但此類手術創傷破壞大，術后容易出現感染、排異等并發癥，還可能出現面部畸形、牙列缺損，咬合紊亂，咀嚼功能下降，特別對于處在生長發育期的青少年患者，因頜骨的節段性手術失去了髁狀突軟骨不斷增生和骨化的作用，隨著年齡的增長，將會影響到面部的發育，造成較明顯的面部不對稱畸形及咬合紊亂，對于特別注重容貌的年輕患者或女性患者，不能接受較大的頜骨破壞性手術。目前文獻上對此類患者的治療也有一些臨床研究性的報道，但也存在負壓吸引裝置或阻塞器影響患者生活、引流袋口易自行關閉、造釉細胞瘤容易復發等缺點。

3．2 根據目前認為的造成頜骨囊性病變囊腔增大、骨質破壞吸收的因素有：①囊壁上皮的增生；②囊腔內流體靜壓和滲透壓增高，使囊腫膨脹性生長；③周圍骨質的受壓吸收和囊腫的某些骨吸收因子參與鄰近骨質的吸收。根據這些理論只要破壞或去除上述的因素就可抑制頜骨囊性病變的生長，我們采取保守治療的方法，在頜骨囊性病變造成的口內骨質薄弱區進行開窗，使囊腔從此與口腔相通，消除了囊腔的流體靜壓和滲透壓，使囊腫的膨脹性生長園素去除，周圍骨質的受壓吸收停止，根據正畸的壓電效應理論，囊腔開窗后囊內壓力降低形成負電荷，能誘導成骨細胞生長活躍，新骨逐漸向骨腔內形成堆積，骨腔逐漸變小。術中盡可能去除囊壁，破壞了囊壁的完整性，抑制了囊壁上皮的增生，Bodneri等也認為開窗術加刮治術后，骨的再生明顯快于單純開窗術，因前者骨的再生從所有創面開始，而后者則只是從開窗處的創面逐漸向周圍再生。術中徹底去除囊液和囊內容物，也能消除囊內容物中的某些可能引起骨吸收的因子參與骨破壞作用。

3．3 對于造釉細胞瘤，Nakamura等觀察到，瘤腔開窗后可使造釉細胞瘤囊壁由立方狀為主的細胞轉變為以柱狀或基底狀為主的細胞，不全角化及正角化的細胞轉化為非角化的細胞，改變了囊壁細胞的生物學行為，從而降低了造釉細胞瘤的骨浸潤性。同時術中盡可能的刮除腫瘤組織和囊壁，并用石炭酸燒灼骨創，破壞腫瘤細胞和被腫瘤侵犯的骨面，也可以起到防止復發的作用，而且形成的新鮮骨創面，可以促進成骨細胞的造骨作用。

3．4 碘仿本身無防腐作用，當與組織液接觸時，能緩慢地分解出游離碘而呈現鎮痛、消炎、防腐的作用，還能抑制創面炎性滲出及化膿，對組織無刺激性。術中囊腔處理后用碘仿紗條填塞，既可以起到消炎防腐的作用，又可起到防止牙齦袋口關閉和促進引流的作用。

3．5 筆者認為若頜骨囊性病變造成牙齒松動的，在行開窗術時可采用拔除松動牙擴大牙槽骨開口的方法，對于根尖位于囊腔的牙齒，只要牙髓活力正常，就無需行根管治療，也無需行根尖切除術。術中刮除囊壁時須特別注意保護相鄰的重要神經血管，如下齒槽神經血管束、鼻腭神經血管束，面神經、眶下神經等，緊鄰這些結構的囊壁可不必刮除。術后需囑患者自行不斷用手按壓膨隆區，可以對囊壁與骨組織界面的新骨形成改建和面部外形的恢復起到促進作用。此方法的優點：①手術中不必行頜骨的節斷性切除和植骨，也不必徹底刮除囊壁和拔除囊腔內所含牙齒，創傷小，時間短，方法簡單，符合外科微創的原則，可在局麻下進行；②保持了頜骨的連續性，保護了患者的面容和咬合關系，既使對于容易復發的造釉細胞瘤，需要行二期骨切除術的，也可起到減少骨切除量，為保留髁狀突等重要結構創造條件。缺點：療程長，患者需長期復診換藥。

總之，保守治療法治療大型牙源性囊性病變，手術方法簡單，能明顯改善面部的膨隆畸形，縮小病變范圍，促進新骨形成，最大限度地保留了頜骨的完整性和解剖結構以及相應的生理功能，符合美容外科和功能性外科的原則，是一種有效可行的治療方法。