種植體與鐘擺矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙效果比較

[摘要]目的：研究安氏Ⅱ類錯(cuò)頜患者中，采用微型種植體作支抗與鐘擺矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙進(jìn)行比較，以評價(jià)兩種方法的各自特點(diǎn)。方法：將28例成人患者隨機(jī)分成兩組．分別采用兩種方法遠(yuǎn)移上頜磨牙。測量上頜第一磨牙在近遠(yuǎn)中方向、頰舌向、垂直向的位置變化以及水平向的扭轉(zhuǎn)變化，以衡量磨牙的位置改變。并通過上中切牙的位置變化，評價(jià)支抗強(qiáng)弱。結(jié)果：種植體作支抗組上頜第一磨牙平均遠(yuǎn)中移動5.2mm，療程4.4個(gè)月，平均移動速度1.2mm／月；磨牙長軸向遠(yuǎn)中傾斜角度4.6°；磨牙頰向移住1.6mm；磨牙發(fā)生遠(yuǎn)中舌向水平旋轉(zhuǎn)約4.9°；上頜中切牙位置基本無改變。鐘擺矯治器組上頜第一磨牙平均遠(yuǎn)中移動3.5mm．療程4.2個(gè)月，平均移動速度0.8mm／月；磨牙長軸向遠(yuǎn)中傾斜角度12.6°；磨牙頰向移位0.5mm；磨牙發(fā)生遠(yuǎn)中舌向水平旋轉(zhuǎn)約2.8°；上頜中切牙切端向遠(yuǎn)中移動0.5mm。結(jié)論：兩種方法比較，種植體的支抗更強(qiáng)，未見前牙支抗喪失，且二者磨牙的移動方式有所區(qū)別。

[關(guān)鍵詞]磨牙遠(yuǎn)移；種植體支抗；鐘擺矯治器；安氏Ⅱ類錯(cuò)頜

種植體支抗近年來在正畸學(xué)領(lǐng)域受到越來越多的重視，在臨床中的應(yīng)用日益廣泛。推上頜磨牙遠(yuǎn)移經(jīng)常會遇到支抗不足的問題。本研究利用種植體作支抗推上頜磨牙遠(yuǎn)移，并將其與臨床中常用的鐘擺矯治器推上頜磨牙遠(yuǎn)移作比較。通過比較，既可以使我們對這種方法加深認(rèn)識，了解它的臨床效果和作用特點(diǎn)；又有助于從中發(fā)現(xiàn)存在的問題，以便今后加以改進(jìn)，更好地為臨床服務(wù)。

1 材料和方法

1．1 臨床資料：選擇28例成人患者(男性12例，女性16例)，年齡16～20歲，平均18.5歲。雙側(cè)第一磨牙為遠(yuǎn)中尖對尖關(guān)系；上頜牙列擁擠度小于5mm，下頜牙列基本正常；上下頜第二磨牙完全正位萌出；所有患者上頜第三磨牙先天缺失。

1．2 治療方法：將所有患者采用完全隨機(jī)化的分組方法分成兩組，分別采用微型種植體支抗與口內(nèi)支抗(鐘擺矯治器)推上頜磨牙遠(yuǎn)移。具體分組及臨床操作如下：①第一組(種植體支抗組)：常規(guī)裝配上頷方絲弓矯治器，上頜第一前磨牙制作個(gè)別帶環(huán)，帶環(huán)頰側(cè)焊接托槽。上頜第二前磨牙暫不粘結(jié)托槽。將種植體植入預(yù)定部位(上頜第一磨牙和上頜第二前磨牙之間的頰側(cè)牙槽骨內(nèi))。上頜初始弓絲為0.45mm不銹鋼絲彎制的隨行弓。將螺旋推簧擠壓后置于上頜第一前磨牙與第一磨牙之間，推簧壓縮6mm，力量約250g。通過0.25mm不銹鋼絲將種植體與上頜第一前磨牙作“一”字形緊密結(jié)扎。②第二組(鐘擺矯治器組)：常規(guī)裝配上頜方絲弓矯治器，上頜第一前磨牙制作個(gè)別帶環(huán)，帶環(huán)頰側(cè)焊接托槽。鐘擺矯治器的近中游離端焊接于上頜第一前磨牙舌側(cè)，遠(yuǎn)中游離臂插入上頜第一磨牙帶環(huán)舌側(cè)焊接的扁管內(nèi)，預(yù)先測得游離臂所產(chǎn)生力量為250g。上頜初始弓絲為0.45mm不銹鋼絲彎制的隨行弓。

1．3 測量方法：每一位患者治療前后均拍攝正中頜位頭顱定位側(cè)位片，取上下頜的研究模型。所有X線片均由同一名口腔正畸醫(yī)師在一段集中的時(shí)間內(nèi)用硫酸紙描圖、定點(diǎn)、畫線、測量，每個(gè)項(xiàng)目測量3次，取平均值，輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行計(jì)算。制作印模、灌注模型由一名操作熟練的護(hù)士完成，由同一名口腔正畸醫(yī)師在一段集中的時(shí)間內(nèi)對所有模型定點(diǎn)、測量，每個(gè)項(xiàng)目測量3次，取平均值。測量工具為游標(biāo)卡尺和量角儀。

1．3．1 X線片測量項(xiàng)目

1．3．1．1 測量基準(zhǔn)平面(線)：①PP(腭平面)：通過前鼻棘(ANS)與后鼻棘(PNs)連線的水平面。②PFP(翼上頜裂平面)：通過翼上頜裂點(diǎn)(Ptm點(diǎn))且垂直于腭平面的平面。③SN(前顱底平面)：通過蝶鞍點(diǎn)(s)與鼻根點(diǎn)(N)連線的平面。

1．3．1．2 測量項(xiàng)目：①6－SN角：上頜第一磨牙長軸與SN連線的夾角(前下角)。表示上頜第一磨牙的遠(yuǎn)中傾斜程度。②6－PFP：測量上頜第一磨牙牙冠中點(diǎn)至翼上頜裂垂線的距離。以此表示上頜磨牙的矢狀位置。③6－PP(mm)：測量上頜第一磨牙牙冠中點(diǎn)至PP平面的距離。以此表示上頜磨牙的垂直位置。④1－SN角：上頜中切牙長軸與SN連線的夾角(前下角)，表示上頜中切牙長軸的改變。

1．3．2 研究模型測量項(xiàng)目

1．3．2．1 測量基準(zhǔn)平面：①mp1：腭中縫平面；指通過上頜腭中縫且與上頜平面垂直的平面。②pf1：腭小凹平面(連線)：通過上頜腭小凹的連線以及通過此線與上頜平面垂直的平面。③mpa：通過上頜第一磨牙近頰尖、遠(yuǎn)舌尖的連線。

1．3．2．2 測量項(xiàng)目：①6－mp1：上頜第一磨牙中央窩至腭中縫線的垂直距離。表示上頜第一磨牙的頰舌向位置。②6－mpa：通過上頜第一磨牙近頰尖、遠(yuǎn)舌尖的連線與腭中縫線的夾角。表示上頜第一磨牙的水平扭轉(zhuǎn)程度。③1－pf1：上頜中切牙切緣至腭小凹連線的垂直距離，表示上頜中切牙的矢狀方向位置。

2 分析方法和結(jié)果

各測量值均進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)，以比較兩種治療方法的結(jié)果有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

3．3．1 治療時(shí)間和移動速度：本研究中，種植體支抗遠(yuǎn)移磨牙平均用時(shí)4.4個(gè)月，一個(gè)月移動1.2mm，而用鐘擺矯治器推磨牙，磨牙大約一個(gè)月移動0.8mm，利用種植體作支抗遠(yuǎn)移磨牙速度更快。種植體支抗同鐘擺矯治器一樣，不依賴于患者的配合，力量可以持續(xù)作用于上頜磨牙。

3．3．2磨牙移動方式：種植體組用0.45mm的不銹鋼圓絲作為磨牙移動時(shí)的引導(dǎo)弓絲，第一磨牙不可避免地發(fā)生了遠(yuǎn)中傾斜，但傾斜程度明顯小于鐘擺矯治器組。在臨床中，推磨牙遠(yuǎn)移力量的作用點(diǎn)位于磨牙阻抗中心的合方，所以磨牙的牙冠遠(yuǎn)移要大于牙根遠(yuǎn)移，表現(xiàn)為牙冠往遠(yuǎn)中的傾斜移動。方振輝在上頜第二磨牙未萌或初萌狀態(tài)下，用Ni－Ti推簧遠(yuǎn)移磨牙，磨牙遠(yuǎn)中傾斜了7.0°。種植體支抗所選用的推磨牙遠(yuǎn)移方法都是只在頰側(cè)加力，磨牙受力不均衡，加之主弓絲較細(xì)，剛性較差，容易變形，發(fā)生了明顯的遠(yuǎn)中舌向扭轉(zhuǎn)。可以將磨牙移動的主弓絲換為直徑較粗、剛性較大的方絲，但力量要輕柔，以防止種植體脫落。在今后的治療中，可以考慮在頰腭兩側(cè)同時(shí)用螺旋推磨牙。用鐘擺矯治器推磨牙，遠(yuǎn)中傾斜更加明顯，但水平方向的旋轉(zhuǎn)輕微，因?yàn)殓姅[矯治器較特殊，不像種植體支抗那樣有引導(dǎo)弓絲，磨牙移動的方式基本取決于矯治器的游離臂。鐘擺矯治器組是在舌側(cè)加力的，使磨牙遠(yuǎn)移的力量來自于鐘擺矯治器遠(yuǎn)中游離臂，一般用0.8mm的鋼絲彎制。磨牙移動特點(diǎn)是水平方向旋轉(zhuǎn)少，但是遠(yuǎn)中傾斜明顯，并且磨牙有壓低。原因可能在于矯治器遠(yuǎn)中游離臂所處平面低于磨牙舌側(cè)管平面位置，磨牙受到游離臂向后向上的力量。為了減少傾斜移動，磨牙舌側(cè)管的位置應(yīng)向齦端靠近，同時(shí)調(diào)整好游離臂，使其對磨牙施加水平力量，減小垂直方向的分力。這一點(diǎn)應(yīng)在制作鐘擺矯治器時(shí)加以注意。游離臂的末端反折后插入磨牙帶環(huán)的頰面管中，與磨牙成為一個(gè)整體，對磨牙的水平向控制較好，所以發(fā)生水平扭轉(zhuǎn)少。種植體支抗推磨牙到位后，上頜牙弓后段有定程度的擴(kuò)大，鐘擺矯治器組牙弓擴(kuò)大的程度明顯小，這是由矯治器的結(jié)構(gòu)決定的，從塑膠基托后部延伸出來的是一個(gè)類似于圈簧的結(jié)構(gòu)，從磨牙到圓圈的游離臂長短是固定的，所以磨牙向遠(yuǎn)中移動時(shí)，不會過于偏向頰側(cè)，可能是平移甚至偏向腭側(cè)。

3．3．3 支抗的強(qiáng)弱：上頜磨牙遠(yuǎn)移時(shí)的反作用力直接作用于上頜第一前磨牙，間接作用于上頜中切牙，所以通過上頜中切牙矢狀方向的位置變化可以反映支抗的情況。在種植體支抗組中，支抗基本無喪失。在鐘擺矯治器組，上頜中切牙唇傾度和凸度均有明顯增加。相比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯，說明種植體支抗明顯強(qiáng)于口內(nèi)支抗。種植體的“絕對強(qiáng)支抗”作用正體現(xiàn)于此。Ibrahim grhan用腭側(cè)種植體推磨牙，種植體同樣發(fā)揮了強(qiáng)支抗作用。治療后經(jīng)過測量分析發(fā)現(xiàn)：上頜第一前磨牙牙冠向遠(yuǎn)中傾斜2.8°，上頜中切牙唇傾度增加1.0°。

3．3．4 治療中的矯枉過正：從下一步的治療來考慮，推磨牙遠(yuǎn)移只是完成了第一步。一般都要在后面的治療中順次遠(yuǎn)移上頜前磨牙、尖牙和內(nèi)收上頜切牙。而這些后續(xù)治療會不可避免地消耗支抗，所以只將上下磨牙關(guān)系恢復(fù)為中性是不夠的，最好能夠矯枉過正，即有意將上頜磨牙向后推得過一些，使磨牙關(guān)系偏近中，會更有利于下一步的治療。此外，由于磨牙的遠(yuǎn)中傾斜移動，牙冠移動距離大于牙根移動距離，所以過枉矯正也有利于牙根到達(dá)正常的位置，以后只需將牙冠近移就可以。而牙冠的移動比牙根容易得多。磨牙的遠(yuǎn)中傾斜是推磨牙遠(yuǎn)移的一個(gè)副作用，許多研究已經(jīng)證明了這一點(diǎn)，遠(yuǎn)中傾斜的變化范圍從4.0°～15.7°。Keles和Isguden利用滑動桿技術(shù)，比較好的控制了力的作用方向，使磨牙接近于整體移動。大多數(shù)安氏Ⅱ類錯(cuò)牙患者上頜第一磨牙會發(fā)生圍繞腭根的近中舌向旋轉(zhuǎn)，而在推磨牙向遠(yuǎn)中后，磨牙會有不同程度的遠(yuǎn)中舌向旋轉(zhuǎn)，正好可以補(bǔ)償術(shù)前磨牙的位置不正。