利用副神經吻合重建面神經功能的臨床研究

[摘要]目的：總結我院采用副神經與面神經吻合重建面神經功能的病例，分析臨床療效，為更好地開展面神經修復工作積累經驗。方法：收集1998～2005年間采用副神經吻合重建面神經功能病例10例，進行回顧性研究，總結手術要點，分別在術后1月、6月按H－B面神經功能評價系統進行功能評價，以達到Ⅱ級以上作為功能恢復標準。結果：①手術后1月面神經功能恢復者3例(30％)，術后6月功能恢復者8例(80％)；②術后28天內局部合并放療者3例，其中術后1月面神經功能恢復者1例(33.33％)，術后6月功能恢復者2例(66.66％)。結論：采用副神經與面神經端端吻合是一種有效的面神經功能重建方法。

[關鍵詞]面神經；神經吻合：功能重建：副神經

腮腺區惡性腫瘤是口腔頜面外科的常見疾病。由于腫瘤的侵犯往往會導致面神經缺損。采用異體或異種神經移植，因免疫排斥反應療效不佳。利用骨骼肌纖維等非神經移植物和靜脈血管、動脈血管、硅膠管套接神經斷端修復面神經缺損是目前研究的一大熱點，但實驗和臨床報告褒貶不一。隨著組織工程學的發展，人工神經的構建、移植正逐步興起，但距離臨床運用還有很大的距離。最傳統的神經斷端的端端吻合術，是目前療效最確定，技術最成熟的修復方法。

在臨床工作中，常有因腫瘤侵犯導致面神經總干缺損，或因其他原因無法利用面神經近顱殘斷的病例。利用術區內副神經與面神經遠顱斷端進行端端吻合，是重建面神經功能的一種較好選擇。本文報告我院自1998～2005年期間利用該方法修復面神經缺損的臨床體會。

1 材料和方法

1．1 病例：1998～2005年，我院采用副神經與面神經吻合重建面神經功能的患者共10例。其中男性5例，女性5例。年齡34～66歲，中位年齡47歲，均為惡性腫瘤，其中8例原發部位為腮腺，分別為：腺樣囊性癌3例，腺癌1例，腮腺鱗癌1例，淋巴上皮病惡變1例，乳突狀囊腺癌1例。另外2例為：乳突軟骨肉瘤1例，耳前皮膚鱗癌l例。

其中首次手術患者6例，T分期：T4:4例，T3:2例，術前有面神經癥狀者5例；N分期：N1:3例，NO:3例；均為MO。其他病例(標記*者)均為在基層醫院首次手術證實為惡性腫瘤后轉入我院的，二期手術均在首次術后3周～1個月內完成。有1例患者在首次手術前已有面神經癥狀(病例6，首次手術前3月即發現下唇偏斜)，2例(病例5、9)為首次術后出現面神經癥狀。

1．2 手術方式：lO例患者中，有9例采取了腮、頸聯合根治術式；1例采取局灶擴大切除＋肩胛舌骨肌上清掃術(左乳突軟骨肉瘤)。利用副神經及分支吻合面神經分支病例9例，共計31支，平均每例3.44支；1例利用副神經吻合面神經總干1支。面神經缺損距離最小2.0cm，最大3.8cm。

1．2．1 副神經準備：頸淋巴清掃術中注意保護副神經。自二腹肌后腹下方分離副神經，保護神經外膜向遠顱端銳性分離。將胸鎖乳突肌支、斜方肌支兩分支妥善保護，在肌門處切斷。

1．2．2 神經吻合：副神經向面神經缺損區轉移時，避免扭轉。如需吻合面神經分支較多，則將副神經外膜剪開，分出神經束支與相應面神經斷端對位。吻合在無張力條件下，用顯微外科器械在手術放大鏡下進行。用9－0或11－0顯微外科縫合線作外膜一外膜或束膜一外膜縫合。每個吻合口縫合4～6針。

副神經轉移行程中，如遇到裸露骨面，則轉移臨近軟組織覆蓋，使神經始終走行在軟組織表面以保證其營養。

術后傷口常規處理。口服呋喃硫氨6個月。病例9以副神經吻合修復左側面神經總干。病例6、7、8術后28天內開始局部放療，并采用PF方案靜脈化療增敏。

1．3 功能評價：在第五屆國際面神經外科專題研討會上，推薦了House－Brackmann(H－B)面神經功能評價系統。本組病例按H－B系統分別在術后1月，6月進行面神經功能評價。以達到Ⅱ級以上作為功能恢復標準。

2 結果

第4、5、6、7、8、10號6例患者因術后放、化療連續隨訪2月。除7號病例外，5例在術后2周內，面神經癥狀均呈現逐漸加重的趨勢；直至術后2月恢復不明顯。7號病患者后僅有輕度口角歪斜，癥狀無明顯加重，至術后6月后恢復；術后10月因肺、腦轉移死亡。5號病例術后18月死于全身轉移。其他8例存活，最長7年，最短10月。

2．1 總體評價：所有10例術后1月按H B系統進行面神經功能評價，典型病例3，術后2周，面神經功能評價為Ⅱ級以下。達到Ⅱ級以上者3例，占30％。術后6月達到Ⅱ級以上者8例，占80％。

2．2 術后合并放療患者的評價：3例(病例6、7、8)術后28天內開始局部放療，并靜脈給PF方案化療增敏。1例術后1月達到Ⅱ級以上(33.33％)，2例術后6月達到Ⅱ級以上(66.66％)。

3 討論

面神經是以運動神經為主的混合神經，副神經是運動神經。這是利用副神經重建面神經功能的神經生理基礎。副神經發出的神經沖動持續刺激面部肌肉，有利于保持面肌張力，防止顏面萎縮。利用副神經與面神經吻合最早見于1903年，Balance將切斷的面神經遠端縫合到副神經上，治愈了一例面部萎縮的病人。但由于副神經功能受到定程度影響，在以后的幾十年中這種方法一直未受到重視。

在臨床工作中，我們經常遇到由于腫瘤侵犯造成面神經缺損無法利用耳大神經橋接修復的病例。近年來，我們采取將副神經斷端吻合于面神經遠端重建面神經功能的方法，取得良好療效。通常情況下，在手術后2月內，面神經功能恢復效果并不明顯，多數病人表現為面神經癥狀的逐漸加重。直至手術6月，面神經功能才能見到明顯的恢復。這可能與面神經損傷后，遠端的運動終板的功能恢復有關。本組病例80％功能評價達到Ⅱ級以上(利用H－B面神經功能評價系統評價)。患者表現為靜止狀態下顏面兩側對稱；運動狀態下，僅可見輕微的功能減弱；鼓腮不漏氣，輕閉眼即可達到眼瞼閉合；所有病例均無眼干癥狀；僅在面肌激烈運動時，可見面部明顯不對稱；有效提高了患者的生存質量。合并局部放射治療3例，術后1月功能恢復1例(33.3％)，術后6月面神經功能恢復者2例(66.66％)。但由于病例數少，放療對利用副神經吻合重建面神經功能的療效影響還需深入研究。

多數學者認為，副神經與面神經遠端吻合后，只有借助抬肩動作才可以間接產生面肌收縮。在臨床工作中我們發現，手術6月以后，多數患者顏面肌肉運動無需以抬肩運動誘發。只有在抬肩至某—特定方向時才會出現面肌痙攣現象。不同患者程度不問，但均對日常生活無明顯不良影響。這種現象在理論上如何解釋還有待進一步研究。

本研究采取的面神經功能重建方法在手術中切斷了副神經，對患者術后抬肩功能有一定影響。Viterbo等的研究認為，供神經的開窗對其功能無明顯影響，嚴格意義上的端側吻合，應保留供神經內膜的完整性。隨著顯微外科技術的發展和在頜面外科領域的普及應用，為臨床上利用嚴格意義上的端側吻合技術來恢復面神經功能提供了有力的技術平臺。利用副神經干開窗與面神經遠端進行吻合的端側吻合技術，既可以達到重建面神經功能的目的，又可以保存副神經的功能，是一種更為合理的面神經修復手段。