改良雙環法乳房縮小整形術

[摘要]目的：探討雙環法乳房縮小整形術的一些技術改進。方法：在雙環法乳房縮小整形術的基礎上，從設計、操作上加以技術改良。結果：本組17倒33側，術后乳房外形滿意，手術切口瘢痕不顯；乳頭、乳暈血運艮好，感覺正常。結論：本方法設計合理、操作便捷，切除乳腺量大，術后效果理想，不僅適用于輕中度乳房肥大癥，也適用于較重度乳房肥大癥。

[關鍵詞]雙環法；乳房縮小整形術；乳房肥大癥

乳房肥大癥是女性常見的乳房畸形，乳房肥大給女性帶來精神及肉體上的痛楚和壓力，甚至失去自信及參加社會活動的勇氣，因而渴望得到手術治療。雙環法乳房縮小整形術是目前治療乳房肥大癥的常用方法，自2002年4月至2006年10月，我們采用改良雙環法行乳房縮小整形術17例33側，術后效果滿意。

1 臨床資料

本組共17例33側女性患者，年齡21～43歲，已婚已育15例，未婚未育2例；輕中度乳房肥大癥者14例27側，較重度乳房肥大癥者3例6側，其中2例為母女倆，其先后手術間隔時間為3年。17例中，1例1側因負壓引流管不暢、乳房術后感染至乳房外側切口不愈合并形成竇道，3月后竇道切除并去除荷包縫合線后切口完全愈合。隨訪6～12月，乳房外形自然美觀，乳頭乳暈感覺正常，乳暈緣切口瘢痕不明顯，皺褶紋理消失。

2 手術方法

2．1 設計

2．1．1切口設計：患者取站立位，沿鎖骨中點向下經乳頭延伸標出鎖乳線，在乳暈周圍設計兩個相嵌的環形切口，內環以乳頭為中心，直徑3.5～4.5cm畫圓。外環的下極定為鎖乳線上距乳房下皺襞中點5.5～6.5cm鎖乳線與第4～5肋間的交點為新乳頭的位置，但同時需結合由胸骨上切跡中點至新乳頭的距離19～21cm，鎖乳線上新乳頭上方相當于內環半徑的長度通常約2cm為外環的上極，內外極的距離要根據乳房的大小，可小于或等于上下極的距離，形成橢圓形或圓形外環，一般上下極直徑12～16cm，內外極直徑10～14cm。

2．1．2 皮膚設計：在雙環切口線內，內側設計真皮保留帶，寬度略大于乳暈的直徑，其余部位為皮膚切除區。

2．1．3乳腺設計：在乳腺的外上象限根據乳腺增生情況及團塊分布的部位，設計自乳暈向乳腺邊緣扇形小葉切除區，亦稱為“桔瓣”樣切除區。切除區內的乳腺組織通常為1／4～1／3的乳腺組織，必要時可以達到2／5，乳暈下方乳腺導管部分不要切除。

2．2 麻醉：全麻、硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉。

2．3 手術操作：去除雙環間內側表皮及其余部分全厚皮膚。在外環切口至乳房基底部區域注射腫脹液各約100ml，腫脹液的配制為生理鹽水250ml、腎上腺素0.5ml，沿外環切口線外、上、下三個方向皮下組織和乳腺之間分離，分離至乳腺腺體邊緣，內側真皮保留區不做分離，僅在其周圍稍加分離以最終縫合后無牽拉皺褶。根據乳腺增生及團塊分布情況，“桔瓣”樣切除外上象限的乳腺腺體組織，未切除的外側及下側乳腺基底分離，形成乳腺組織瓣，徹底止血后將乳腺組織瓣向上旋轉，和乳腺切除后的另。切面縫合呈半球形，伴下垂者同時腺體上部縫合于胸大肌上。放置負壓引流管后，用1或4號絲線在外環切口周圍皮下及真皮內行荷包縫合，縫線收緊后形成的外環略大于內環，5－0絲線間斷縫合切口，檢查負壓引流通暢，紗布覆蓋后彈性加壓。1～2天拔除負壓引流管，10～12天拆線。

3 討論

自從1991年Felicio設計了乳暈周圍雙環形切口的術式行乳房縮小整形術以來，以此為基礎，對此術式進行了改進，因乳暈切口的隱蔽性，避免了乳房其他部位的切口瘢痕，最大限度地避免破壞乳房的美學完整性，因而很受臨床醫師和廣大患者的歡迎。為此我們對雙環法乳房縮小整形術也進行了一些改進。首先在設計上更趨簡單合理，以乳頭為中心，3.5～4.5cm為直徑確定內環線，在鎖乳線上確定外環的上下極同樣易學易懂，外環的內外極則根據乳房的大小靈活設計，其距離可小于或等于上下極的距離成橢圓形或圓形，同時不需在外環外側設計一延伸至腋中線的弧形切口。

多年來，雙環形切口間須去除表皮保留真皮以形成真皮環保證乳頭乳暈復合體的血液供應。乳頭乳暈的血液供應來自乳房深部源于胸廓內動脈及胸外側動脈的分支和乳暈周圍真皮及皮下血管網，乳頭乳暈壞死多由于乳頭乳暈的蒂部過長或過窄導致蒂血供不良所致，基于這些理論，我們在操作中僅保留雙環形切口間內側部分真皮，其余均皮膚全層切除，不僅使乳腺的塑形更方便，而且也有效地保證了乳頭乳暈的安全。本組18例均按此方法操作，無一例乳頭乳暈壞死。我們體會即使不保留或僅保留部分雙環問的真皮，只要保留了乳房的內側及中央蒂，并嚴格遵循蒂寬長之比為1:2～1:1，保證了乳頭乳暈的血供，就不會發生乳頭乳暈壞死。

在皮下組織和乳腺包膜之間剝離時，有學者認為應廣泛徹底全方位地分離，如不充分分離皮瓣和腺體，則在乳腺腺體向上懸吊復位時，未游離皮膚因Cooper韌帶而受到牽扯皺縮。我們在臨床中體會只要縫合后不出現牽扯皺縮，可根據需要大部分分離至腺體邊緣，不一定需要徹底廣泛分離，以盡可能減少組織損傷。

乳腺切除范圍在外上象限，切除了乳癌和小葉增生的好發部位，一定程度上減少乳癌的發生。切除后的乳房下象限的乳腺腺體需要完全游離，內側乳腺的基底無需分離，因此不僅保證了乳腺組織的血供，也使乳腺的塑形更方便，即使切除乳腺量達到乳房2／5也可以確保乳房的外形和安全。因為采用乳腺腺體組織“桔瓣”樣切除，避免損傷乳腺導管，因此術后不影響哺乳，為未婚婦女的乳腺異常增生的手術提供一個重要途徑。荷包縫合時，我們用不可吸收線牢固縫合，常用1號或4號絲線，尤其是較重度乳房肥大癥者，荷包收緊有一定困難，過細縫線易斷裂及可吸收線吸收后乳暈因其張力而變形。荷包縫合時打結不宜過緊，并邊打結邊均衡縮緊縫線。荷包縫合后，因內外環周經相差不明顯，減少了切口張力，無需附加切口，既保證了乳暈形態大小穩定，不致使乳暈擴大變形，又減輕乳暈緣瘢痕。

雙環法乳房縮小整形術適用于輕中度乳房肥大癥及單純性乳房下垂已成定論，對于較重度乳房肥大癥，本組3例，采用此方法，效果良好，但對于重度乳房肥大癥，效果如何，有待進一步探討。