種植支抗結合正畸矯治青年人上頜骨發育不足的臨床研究

[摘要]目的：探討種植支抗技術結合正畸技術，治療青年人上頜骨發育不足中的可行性及療效。方法：隨機抽取8名AngleⅢ類前牙反牙合的患者，采用在上領尖牙與雙尖牙之間植種植釘＋上頷骨前方牽引＋方絲弓矯治技術的方法矯正上頜骨發育不足。結果：治療前后對比：上頜長度增加(2.64±3.11)mm；上頷骨逆時針旋轉(1.46±0.95)°，上牙弓順時針旋轉(1.33±1.14)°，Wits增加(2.98±2.64)°。結論：8名患者經系統治療。發育不良的上頜骨被牽引至正常位置，錯牙合畸形得以矯治，取得了良好的外觀效果及咬合關系。

[關鍵詞]種植支抗；上頜骨發育不足；前方牽引；青年人

上頜骨發育不足是一種和生長發育相關的頜面畸形，隨著生長呈加重趨勢。青年患者多因生長發育期未給予足夠的重視，導致顏面美觀及咀嚼功能受到嚴重的影響。通常臨床以正頜外科治療為主，術前術后輔以正畸治療。隨著種植技術的發展，正畸科醫師結合種植技術在治療兒童及青少年上頜骨發育不足中取得了很好的療效。本文將種植技術與正畸技術相結合，在治療已錯過生長發育期的青年人上頜骨發育不足病例中取得了良好的臨床效果。

1 資料和方法

1．1 一般資料：按就診先后順序，隨機抽取8名由于上頜骨發育不足所致的AngelⅢ類錯牙合畸形患者，平均年齡18歲。其共同特點是側面觀面中l／3凹陷，下頜前突，上頜后縮，前牙反牙合，第一磨牙近中或輕度近中關系，尖牙關系正常，近中尖對尖或近中關系。頭影測量分析ANB≤0°，為骨性Ⅲ類錯牙臺。

1．2 治療方法

1．2．1 建立種植支抗：選用直徑1.6mm，長8～10ram的微型支抗釘?；颊唧w位、消毒、鋪巾同拔牙手術。麻醉，適量碧蘭麻于上頜尖牙根1／3與雙尖牙根尖1／3之間行唇側局部浸潤麻醉。根據術前曲面斷層片和頭顱側位片，選取1.6mm×8mm～1.6mm×10mm的鉆針，先用球鉆去除表面牙齦組織，然后用骨鉆引導種植窩，方向為兩牙根之間，盡量與牙根平行，其角度與頜平面平行，避免損傷牙根，再用手柄向內向上旋入種植釘。種植體頸應與骨緣呈1～3mm距離，不壓迫粘膜為宜。術中注意冷卻降溫，防止骨燒傷。操作時避免種植體移動，植入1～2周后可直接加載，術后2周內使用0.12％洗必泰制劑含漱。當上頜骨前方牽引完成之后，可不施麻醉直接用種植器械旋出種植釘，遺留的種植體窩無需進一步治療即可愈合。

1．2．2 上頜骨前方牽引：在兩側種植釘上以0.3mm的鋼絲制作牽引鉤，面罩使用杭州愛麗思口腔醫療器材有限公司提供的成品。牽引鉤與面罩間用1／4橡皮圈進行牽引，每側施力第1個月200g，第2個月400g，第3個月600g，第4個月800g，并保持800g牽引力持續牽引6個月，施力方向與頜平面平行，不妨礙口唇運動為主。每天更換一次橡皮圈，每天至少牽引12h。由于反覆牙合較深，所以在下牙弓上制作全牙牙合墊。牙合墊力求平坦，厚度約為上下前牙離開1.0～2.0mm為宜，當上下前牙覆牙合、覆蓋關系正常，面部關系改善后，可逐漸分次磨低牙合墊，每次0.3～0.5mm，直至全部磨除。治療時間9個月。

1．2．3 方絲弓技術矯治錯牙合畸形：在完成前方牽引治療后，采用方絲弓矯治技術進行排齊牙列。用Ni－Ti絲排齊牙列，不銹鋼絲唇展上前牙，并進行Ⅲ類頜間牽引，維持前牽效果，治療時間12個月。

2 結果(見表1)

3 討論

3．1 結果分析：隨機選取的8例患者經平均21個月的治療，前牙反牙合解除，呈淺覆牙合、淺覆蓋，磨牙中性關系，尖窩關系正常。頜間關系及下頜對顱面關系正常，口頜系統的功能恢復正常。經半年隨訪，無復發者，凹面型側貌明顯改善。頭影測量分析顯示：①上頷骨：SNA角增加(2.06±1.45)。，ANS－Ptm增加(2.64±3.11)mm，PP－SN角減小(-1.46±0.95)°，說明上頜骨向前上生長，即逆時針方向旋轉。上頜骨發育不足導致的前牙反牙合伴深覆聒病例多是由上頜骨順時針方向旋轉和上頜后牙牙槽高度不足引起，上頜骨逆時針方向旋轉，有利于從根本上治療該病。0P－SN增加(1.33±1.14)°，說咀上牙弓發生順時針方向旋轉，有利于第一磨牙建立Ⅰ類牙合關系。②下頜骨：ANB增加(4.21±2.01)°，Wits增加(2.98±2.64)mm，說明有骨性變化。SNB減少(-2.15±1.37)°，SND減少(-2.04±1.72)°，SL減少(-2.30±1.92)mm，說明下頜骨向后移動；GOGN－SN下頜平面角增加(1.64±1.10)°，ANS－Me下面高增加(3.06±3.10)mm，說明下頜向下、向下后移動，即順時針方向移動，對低角病例的患者是有利的。GO－PO下頜長度增加(0.49±0.62)mm，說明下頜骨略向前增長，但沒有顯著性變化。③牙齒：1－SN上升(4.63±3.97)°，說明上前牙唇傾，垂直面型恢復，并代償上頜骨發育不足。④軟組織：NLA增加(3.71±3.05)。，FCA增加(2.51±1.68)°，ULP增加(1.04±0.89)°，說明上頜軟組織面型得以改善。

3．2 即刻負載：種植釘植入后，開始加載的時間可分為二期負載和即刻負載。傳統的種植學理論認為，種植體必須經歷一段“無負載愈合期”，方能達到骨愈合的目的。一般上頜需6個月，下頜需3個月。而現代種植學基于“微動度”理論，認為界面上種植體相對骨的微小移動在100μm以內時，種植體仍然能與骨組織達到骨結合。由于即刻負載可大大縮短正畸療程，因此目前被正畸界同仁廣泛應用。因此種植釘植入1～2周后可直接加載。

3．3 種植體頸緣與骨緣的關系：臨床上種植支抗的載荷超過900cN時會出現松動，所以，超過該界值即刻加載的微種植體則不能保持良好的穩定性。而傾斜轉矩值與種植體頸緣和骨緣表面的距離有關。但頸緣也不能完全植入皮質骨，而與粘膜表面平齊，所以目前的支抗種植體頸與骨緣的距離一般為1～3mm。

3．4 年齡選擇：一般認為，上頜骨前方牽引的作用目標是上頜骨生長型及生長量的改良，必須在生長發育期使用，最佳年齡是8～11歲，對恒牙期病例該裝置幾乎沒有矯形作用。然而，頜面部的生長發育與牙的萌出有關，16～19歲左右第三恒磨牙萌出期仍有一個生長發育高峰，可有效地刺激上頜骨的生長。本文所選患者年齡16～21歲，經實驗證明青年人不但可以使用前方牽引矯治上頜發育不足，而且可以取得較好的臨床效果。

3．5 合適的牽引力：一般認為，微鈦釘種植體即刻負載早期以機械嵌合為主，牽引力不超過300g為宜，然而頜骨的矯形力要求每側500～1000g。有學者采用種植支抗矯治安氏Ⅲ類患者，采用種植體和天然牙聯合支抗，施加800g的矯形力，種植體仍可保持穩定，最終獲得了明顯的上頜移位。所以，本文選用800g矯形力前牽上頜骨。

3．6 牽引力的作用點與力線：上頜骨等阻抗中心的三維坐標值在正中矢狀面上，其高度在梨狀孔下緣，前后位置在第二前磨牙和第一磨牙之間；上頜牙弓的阻抗中心的三維坐標值也在正中矢狀面上，但其前后位置在第二前磨牙處、高度約在前磨牙的牙根尖。如矯形力牽引線經過上頜骨等和上牙弓阻抗中心之間，則上牙弓和上頜骨等將發生相對旋轉，適用于前牽引治療反覆伴有深覆牙A患者。前牽引的牽引角度由＋30°～30°(從上尖牙牽引)，上頜骨逆時針旋轉量逐漸減小。為了防止開頜發生，牽引力應與頜平面平行。

本文將種植支抗技術與前方牽引技術相結合，在治療處于生長發育末期的青年人上頜骨發育不足中取得了很好的療效。但本文僅就幾項重要指標闡述觀點，并未運用大量指標全面論證觀點是本文的不足之一。本實驗中使用的種植支抗技術、前方牽引技術、方絲弓矯治技術均是經過大量臨床檢驗的成熟技術，但三者綜合使用治療上頜骨發育不足仍然是一項新的研究項目。今后我們將進一步完善這一技術，以期達到更好的治療目的。