Ａ－Ｔ形推進(jìn)皮瓣在顏面部創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討應(yīng)用A－T形推進(jìn)皮瓣修復(fù)顏面部創(chuàng)面的效果和意義。方法：設(shè)計(jì)A－T形推進(jìn)皮瓣來修復(fù)位于面部自然輪廓線周圍的創(chuàng)面。將自然輪廓線的一惻作為A－T形推進(jìn)皮辯中三角形的底邊de邊，將病灶設(shè)計(jì)在三角形abc內(nèi)。將三角形abc及病灶切除。將游離后的皮辮abd和ace向創(chuàng)面推進(jìn)關(guān)閉創(chuàng)面并形成倒置的T形外觀。結(jié)果：修復(fù)的各種顏面部創(chuàng)面共計(jì)28例，皮瓣全部成活，皮瓣色澤正常，對(duì)周圍自然輪廓線無明顯影響。結(jié)論：A－T形推進(jìn)皮瓣在修復(fù)顏面部創(chuàng)面時(shí)，能夠避免自然輪廓線的牽拉變形，減少了手術(shù)對(duì)面部容貌的影響。

[關(guān)鍵詞]A－T形推進(jìn)皮瓣；顏面部；創(chuàng)面；修復(fù)；自然輪廓線

在修復(fù)面部色素痣、瘢痕、腫瘤切除術(shù)后及外傷等原因引起的皮膚軟組織缺損時(shí)常會(huì)遇到一定的困難，尤其是修復(fù)在發(fā)際線、眉、眼緣、鼻唇溝及唇弓附近的創(chuàng)面時(shí)，其不但對(duì)手術(shù)技巧有較高的要求，而且在修復(fù)缺損的同時(shí)又不致改變周圍正常組織器官的位置而繼發(fā)其他畸形，所以手術(shù)操作既要簡單、快捷，又要使術(shù)后有較好的美容效果，這一直是整形外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。A－T形推進(jìn)皮瓣是一種臨床上較常用的隨意皮瓣，屬于雙側(cè)推進(jìn)皮瓣的一種類型。常用于修復(fù)顏面部接近發(fā)際線、眉、眼緣、鼻唇溝及唇弓等自然輪廓線，因色素痣、腫瘤、瘢痕切除等原因引起的皮膚軟組織缺損。我科自2005年6月至2006年6月間共計(jì)進(jìn)行了28例顏面部的A－T形推進(jìn)皮瓣成形術(shù)，均獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組病例共計(jì)28例，男性19例，女性9例，年齡8～57歲。其中皮膚缺損位于發(fā)際線內(nèi)4例、額顳部3例、眉部6例、上下瞼緣8例、上下唇弓5例，面頰部2例。皮膚缺損由于血管瘤、角化棘皮瘤、摹底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌等腫瘤切除所致者8例：由于色素痣切除所致者12例；由于瘢痕切除所致者6例；由于外傷組織缺損所致者2例。皮膚缺損的面積大小為0.2cm×0.2cm～1／2×3cm×6cm。

1．2 方法

1．2．1 皮瓣設(shè)計(jì)：基本的A－T形推進(jìn)皮瓣需根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)成等腰三角形或近似等腰三角形，其外形類似大寫的英文字母“A”。需要切除的病灶位于該三角形內(nèi)，三角形的兩腰設(shè)計(jì)為皮瓣的縱軸ab和ac。三角形的底邊bc向兩側(cè)適當(dāng)延伸至d點(diǎn)和e點(diǎn)，形成皮瓣的橫軸db和ce。de邊盡可能設(shè)計(jì)在自然輪廓線上或隱蔽處。在d點(diǎn)和e點(diǎn)處可在三角形abc的對(duì)側(cè)各切除一個(gè)BUROW’s三角，以糾正由于皮瓣推進(jìn)而引起的切口兩邊的不等長及改變皮瓣的活動(dòng)性。根據(jù)病灶的實(shí)際情況，在de的兩端設(shè)計(jì)0～2個(gè)“Burow”三角。ab和ac可等長或不等長，也可以是條曲線。de也可以設(shè)計(jì)為曲線、dh和ce可以等長或不等長。將病灶切除后形成三角形abc的皮膚缺損，用abd瓣和ace瓣沿bc軸向三角形皮膚缺損區(qū)推進(jìn)，并關(guān)閉該缺損。術(shù)后形態(tài)如倒置的英文字母“T”。

1．2．2 手術(shù)方法：我們將位于顏面部自然輪廓線附近的病變組織行圓形或橢圓形切除，然后把圓形或橢圓形缺損修剪成一個(gè)規(guī)則的三角形，于缺損鄰近處設(shè)計(jì)、以自然輪廓線為三角形底邊的A－T形推進(jìn)皮瓣。術(shù)中可以根據(jù)病灶的侵潤程度在深筋膜淺層或淺筋膜深層將皮瓣進(jìn)行潛行剝離形成皮瓣abd和ace，并依據(jù)皮瓣局部張力情況，可以在底邊de的兩端增加Burow三角。最后將皮瓣abd和ace向中間三角形缺損區(qū)推進(jìn)，閉合缺損。間斷縫合使創(chuàng)面形成類似倒置的英文字母“T”。可以根據(jù)創(chuàng)面的大小以及出血等具體情況考慮是否放置引流片。術(shù)后禁用止血?jiǎng)３志植繙囟龋g(shù)后每天觀察皮瓣色澤和血供1～2次。如放置皮片引流，術(shù)后24h拔除引流片。術(shù)后5到7天拆線。在適當(dāng)壓力下包扎。

1．3 典型病例

1．3．1病例1，男，33歲，右眉頭黑痣33年。出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)右眉頭內(nèi)有一較小黑痣，以后緩慢變大，現(xiàn)位于右眉頭中間、色黑、橢圓形、大小約2cm×1.5cm，突出皮膚約1cm。表面伴有毛發(fā)生長。我們?cè)O(shè)計(jì)了A－T形推進(jìn)皮瓣修復(fù)切除病灶后遺留的創(chuàng)面，以眉下緣為de邊。術(shù)后5天拆線后，皮瓣完全成活。眉，上瞼、額頭未受任何影響，左右對(duì)稱。患者非常滿意手術(shù)療效。

1．3．1 病例2，女，60歲，右下瞼黑痣30年，加重1月。30年前右下瞼長出一黑痣，此后無明顯變化，1月前該痣組織的面積較以前迅速增大，現(xiàn)位于右下瞼睫毛下2nun距內(nèi)眥約81nm處，圓形、大小約6amm×8mm，平坦、略突出周圍皮膚，色黑，與周圍皮膚界線清楚。我們?cè)O(shè)計(jì)了A－T形推進(jìn)皮瓣修復(fù)切除病灶后遺留的創(chuàng)面，以與下瞼緣平行的線為de邊。術(shù)后無瞼球分離及瞼外翻，瞼緣方向無牽拉變形，對(duì)上下瞼運(yùn)動(dòng)無影響。患者非常滿意手術(shù)效果。

1．3．1 病例3，女，18歲，左下唇痣16年。2歲時(shí)左下唇長出一色素痣，隨生長發(fā)育逐漸變大，近年無明顯變化。現(xiàn)位于左唇弓下約1.5mm處，約10mm×12mm大小、橢圓形、不突出周圍皮膚，咖啡色，表面伴少量毳毛生長。我們?cè)O(shè)計(jì)了A－T形推進(jìn)皮瓣修復(fù)切除病灶后遺留的創(chuàng)面，以左下唇唇弓為de邊。術(shù)后左右兩側(cè)下唇對(duì)稱、唇弓無變形。患者很滿意手術(shù)效果。

1．4 結(jié)果：28例顏面部鄰近自然輪廓線病灶，切除后遺留的創(chuàng)面均采用A－T形推進(jìn)皮瓣修復(fù)。28例皮瓣全部完全成活。皮瓣色澤正常，病灶無復(fù)發(fā)。對(duì)鄰近的發(fā)際線、眉毛、鼻唇溝、上下瞼緣、唇弓等構(gòu)成自然輪廓線的結(jié)構(gòu)無明顯影響，未引起這些結(jié)構(gòu)的變形和不對(duì)稱。術(shù)后外形美觀，醫(yī)患雙方對(duì)手術(shù)效果均感滿意。

2 討論

2．1 A－T形推進(jìn)皮瓣在顏面部的適用范圍：并不是顏面部所有創(chuàng)面都適合A－T形推進(jìn)皮瓣來修復(fù)，首先A－T形推進(jìn)皮瓣適用于修復(fù)鄰近發(fā)際線、上下瞼緣、鼻唇溝、眉及唇弓等構(gòu)成面部自然輪廓線的病灶。可以利用這些自然輪廓線作為A－T形推進(jìn)皮瓣的底邊，術(shù)后底邊能隱藏在此自然輪廓線處，形成的瘢痕不明顯，取得很好的美容效果。其次，我們認(rèn)為，顏面部適合A－T形推進(jìn)皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面長軸不宜超過2cm，短軸不宜超過1.5cm。但發(fā)際線內(nèi)可遠(yuǎn)大于此標(biāo)準(zhǔn)。

2．2 A－T形推進(jìn)皮瓣在顏面部應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

2．2．1 上、下瞼緣及上、下唇弓處于一種游離緣的狀態(tài)，即使很小的牽拉都會(huì)因?yàn)闆]有拮抗力而引起該游離緣的移位、變形。A－T形推進(jìn)皮瓣通過橫軸de方向的切口，減少并改變了經(jīng)過游離緣的張力方向。使修復(fù)皮膚缺損時(shí)在皮瓣上形成的張力主要由皮瓣的縱軸ab緣和ac緣來承擔(dān)，皮瓣的橫軸db緣和ce緣幾乎沒有跨緣張力存在。因此A－T形推進(jìn)皮瓣對(duì)顏面部自然輪廓線影響很小。降低了術(shù)后自然輪廓線的牽拉變形和不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn)。

2．2．2 眉內(nèi)，發(fā)際線內(nèi)及成年男性上唇的病灶切除后目前沒有其他更理想的方法修復(fù)。如使用直接切除后拉攏縫合、游離植皮、菱形皮瓣、鼻唇溝皮瓣等方法修復(fù)，皮膚缺損的問題解決了，但可能帶來眉、唇弓及發(fā)際線等的形態(tài)中斷、變形，毛發(fā)區(qū)內(nèi)禿發(fā)的后果。A－T形推進(jìn)皮瓣既可以解決皮膚缺損的修復(fù)問題又可以避免此類弊端。

2．2．3 底邊設(shè)計(jì)于顏面部自然輪廓處，可以使底邊切口較為隱蔽，術(shù)后遺留的痕跡較輕。

2．2．4 A－T形推進(jìn)皮瓣可以動(dòng)員的兩側(cè)皮膚組織量較多，基本可以滿足關(guān)閉創(chuàng)面的需求。

2．2．5 術(shù)后原先病灶部位的皮膚顏色接近生理顏色目。

2．2．6 設(shè)計(jì)和操作簡單，易于在各級(jí)醫(yī)院中推廣。

2．3 A－T形推進(jìn)皮瓣在顏面部應(yīng)用的缺點(diǎn)

2．3．1 A－T形推進(jìn)皮瓣會(huì)形成相互垂直(或接近垂直)的手術(shù)切口痕跡，其中必然有一條不能隱藏于皮膚紋理線或顏面部自然輪廓處。

2．3．2 皮瓣的交角處張力較大，易形成較為明顯的瘢痕。

2．3．3 A－T形推進(jìn)皮瓣在身體其他部位及皮膚缺乏彈性和松弛的部位應(yīng)用時(shí)，與其他修復(fù)方式比較沒有優(yōu)勢(shì)。