慢性腎功能不全伴上消化道出血２４例臨床觀察

摘 要:目的:總結慢性腎功能不全伴上消化道出血的治療經驗。方法:對1996~2005年收治的慢性腎功能不全伴上消化道出血24例患者的治療方法進行回顧分析。結果:經內科綜合治療，2周內21例出血停止，1例死亡。結論:慢性腎功能不全合并消化道出血以胃腸粘膜糜爛為主，應將內科保守治療和透析治療相結合。

關鍵詞：慢性腎功能不全；上消化道出血；慢性腎功能不全伴上消化道出血癥；透析療法；胃腸粘膜糜爛

中圖分類號：R692文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）12-057-02

慢性腎功能不全主要表現為代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂，嚴重者可發展為腎功能衰竭。上消化道出血是慢性腎功能不全患者的重要并發癥，慢性腎功能不全患者并發上消化道出血時，多為少量出血，但出血不易停止，因而會加重慢性腎功能不全患者的貧血^[1]。現將我院1996年~2005年慢性腎功能不全并發上消化道出血的24例病例的治療情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組24例，男14例，女10例。年齡21～61歲，平均41歲，其中，21～30歲9例，31～40歲8例，41～50歲4例，51～61例3例。

1.2 原發疾病

本組疾病以慢性腎小球腎炎最多，共13例，糖尿病腎病4例，系統性紅斑狼瘡2例，高血壓腎病2例，痛風腎1例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。

1.3 實驗室檢查

3例為CKD3期，其血尿素氮為(11.2±3.5)mmol/l，血肌酐為(186±44)umol/l；5例是CKD4期，血尿素氮為(17.5±5.7)mmol/l，血肌酐為(315±64)umol/l；16例為CKD5期，血尿素氮為(36.2±7.4)mmol/l，血肌酐為(545±104)umol/l。

1.4 胃腸出血

1.4.1 出血誘因 本組病例中，有2例患者因肌肉酸痛服用過去痛片、消炎痛，有2例腎移植后一直服用強的松、環孢素、驍悉，2例不潔飲食后劇烈嘔吐。

1.4.2 出血方式 6例患者嘔吐咖啡色液體，1例嘔吐鮮血，20例出現柏油樣便(其中有3例同時有嘔血)。

1.4.3 出血量 24小時出血量<100ml者8例，100～300ml者6例，300～500ml者5例，>500ml者5例。

1.4.4 出血持續時間 2～4天3例，5～7天12例，8～10天6例，>10天3例。

1.4.5 胃鏡下所見及病理診斷 所有病例均于大便隱血試驗陽性期間作胃鏡檢查，結果顯示為消化性潰瘍6例，胃竇潰瘍3例、胃角潰瘍1例、十二指腸球部潰瘍2例，病理診斷均符合潰瘍病變；胃腸粘膜糜爛出血15例，鏡下均見胃腸粘膜呈散在點片狀淺表糜爛及出血，病理診斷為炎性滲出伴出血；賁門粘膜撕裂傷2例；食道胃底靜脈曲張破裂出血1例。

1.5 治療及轉歸

本組上消化道出血24例中，使用洛賽克者20例(83.3%)，有5例同時使用善得定，使用法莫替丁者4例(16.7%)，使用胃達喜者16例(66.7%)，所有病例均使用立止血、止血敏等止血劑，其中12例血透患者合并上消化道出血時，使用無肝素透析技術。用藥1周內大便隱血試驗轉陰15例，其中12例使用了洛賽克，2周內轉陰共21例，1例因上消化道大出血而死亡。

2 討論

慢性腎功能不全患者常有胃腸道癥狀，食欲不振是常見的早期表現，尿毒癥患者多有惡心、嘔吐、口腔有尿味的癥狀。從口腔、食管、胃通過纖維胃鏡檢查發現，慢性腎功能不全患者中食管炎、胃炎、十二指腸炎的發生率高達95%^[2]。慢性腎功能不全發生消化道大出血的主要原因為胃腸粘膜糜爛而非消化道潰瘍。一般認為，慢性腎功能不全合并上消化道出血的發生機理可能有以下幾方面的因素:①腎臟對胃泌素的滅活、排泄出現障礙，高胃泌素使胃酸過度分泌；②嚴重腎功能不全常伴甲狀旁腺功能亢進，在肌酐清除率<30ml/min，時，甲狀旁腺功能亢進的發生率幾乎達100%，由此引起的高血鈣刺激胃泌素釋放，胃泌素同時影響幽門功能，使膽汁、十二指腸液返流入胃，刺激胃腸粘膜，使胃粘膜抵抗力低下從而發生尿毒癥性胃腸炎導致出血；③應激性潰瘍。尿毒癥是應激性潰瘍的病因之一，此類患者病情危重，精神緊張，情緒抑郁，加上全身多器官受累，用藥多而復雜，極易造成急性胃腸粘膜病變；④嚴重腎功能衰竭時，Ⅴ、Ⅶ凝血因子缺乏，酚與琥珀、呱啶等毒性物質會抑制血小板第3因子的活性，使血小板粘附性、凝聚性降低而易出血。同時，前列腺素與血栓素Ａ2之間不平衡，毛細血管脆性增加及血透時肝素的應用均與血透患者發生上消化道出血有關^[3]；⑤胃粘膜屏障作用弱。尿毒癥時胃內氨濃度增加，可致組織損傷并釋放組胺；⑥貧血是并發上消化出血的重要因素之一。貧血時患者血液攜氧能力降低，因供氧不足而致胃粘膜水腫，胃粘膜因此易被食物機械性磨擦而損傷。

治療慢性腎功能不全伴上消化道出血的關鍵是改善腎功能，控制、減輕氮質血癥，去除誘發因素。其藥物治療與一般消化道出血患者相同，可使用H2受體拮抗劑西米替丁或法莫替丁，但該類藥物在慢性腎功能不全時半衰期延長，應根據腎功能情況調整劑量，且有引起間質性腎炎的副反應。本組有1例上消化道出血患者，因未發現原發病為慢性腎功能不全，而使用常規劑量法莫替丁，致腎功能惡化，診斷明確后改用洛賽克使病情得以改善。治療慢性腎功能不全合并上消化道出血，以質子泵抑制劑洛賽克療效最好，本組15例病例中，治療后1周內出血停止的患者有12例使用了洛賽克(80.0%)。我們建議洛賽克應作為治療慢性腎功能不全伴上消化道出血的首選藥物。另外，胃達喜作為胃粘膜保護劑治療亦有良效，它有良好的保護潰瘍面的作用，有利于病變組織修復，改善消化道粘膜的屏障功能。對于常規保守治療效果差且手術風險大的慢性腎功能不全伴上消化道出血病人，可聯用善得定治療。善得定是人工合成的生長抑素八肽，過去常用于治療食道胃底靜脈曲張破裂出血，近年來用善得定治療非靜脈曲張破

裂出血的報道明顯增多。善得定的止血機理是：由于壁細胞上的生長抑素受體為泌酸的抑制性受體，使用生長抑素類藥物可減少胃酸、胃蛋白酶、胃泌素及胰液、膽汁的分泌，減輕消化道的損傷因素。同時，能減少內臟血流，抑制腸蠕動，減少粘膜出血量。

透析療法是清除體內代謝產物和有毒物質的有效措施。對反復、嚴重的消化道出血病人，在進行透析時最好選用腹膜透析，因其無需血液肝素化。血液透析患者應采用無肝素化或小劑量肝素化，對于慢性腎功能不全合并上消化道出血的透析患者，使用無肝素血液透析技術是相當安全的，因為它完全避免了肝素加重出血的可能，對于少數透析時血流量不能滿意的患者，可選用局部肝素化等其它方法。對大量輸血不能補償出血，且潰瘍明確的患者，必要時可切除潰瘍部位，也有止血的可能，但病人一般情況較差，往往單發性潰瘍少，故手術應慎重^[4]。

上消化道出血會增加蛋白質分解代謝，使體內尿素氮增多，導致患者食欲不振及嘔吐癥狀進一步加重，引起熱量攝入不足，使體內蛋白質分解代謝增加，尿素氮進一步增多，導致病情加重甚至死亡。有研究表明，上消化道出血占中重度慢性腎功能衰竭患者死亡原因的3%～7%^[5]，因此，對于慢性腎功能不全患者，應避免使用可導致消化性潰瘍的藥物，做到早發現和妥善處理消化道出血，避免長期少量出血而加重貧血，以防止可致死的上消化道大出血。

參考文獻：

［1］ Humes H D.Pathophysiology of electrolyte and renal disorders［M］. New York:Churchill，1986.

［2］ 陳力回.慢性腎功能衰竭［M］.哈爾濱:黑龍江人民出版社，1981.

［3］ 陳潮文，鄧志波，郭光華.慢性腎功能不全伴上消化道出血30例［M］.實用醫學雜志，2001(17):7.

［4］ 潘國宗，曹世植.現代胃腸病學下冊［Ｍ］.北京:科學出版社，1994.

［5］ 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(第一版)［M］.北京:人民衛生出版社，1994.