醫(yī)改：全球視角下

沒有一個國家的醫(yī)療保障制度是完美的，公平和效率是當(dāng)今各國醫(yī)療保障制度改革不可回避的兩大問題

在世界范圍內(nèi)，沒有哪個國家的醫(yī)療保障制度模式敢稱完美，且都未曾對醫(yī)改止步。公平和效率，是當(dāng)今各國醫(yī)療保障制度改革不可回避的兩大問題。

一般而言，以英國為代表的全民醫(yī)保模式、以德國為代表的社會保險模式、以美國為代表的商業(yè)保險模式，及以新加坡為代表的個人儲蓄模式，被視為四種主要醫(yī)療保障制度模式。這四種模式各有利弊。

英國：高福利低效率

英國的全民醫(yī)保模式，具體由政府通過國家稅收的形式，籌集醫(yī)療保障資金，以此向國民提供免費或者低收費的醫(yī)療服務(wù)。英國政府強(qiáng)調(diào)國民應(yīng)廣泛平等地享受醫(yī)療服務(wù)，國家醫(yī)療預(yù)算按照全國各地的人口需要進(jìn)行分配，從而保證每個人平等享受國家醫(yī)療服務(wù)。

英國醫(yī)療經(jīng)費80%以上來自政府稅收，其余來自私人醫(yī)療保險。政府通過實施財政預(yù)算管理，實現(xiàn)醫(yī)療保障費用的收支平衡。國家財政預(yù)算在衛(wèi)生保健費用方面的投入，占總衛(wèi)生費用的90%以上，居民享受免費程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

英國模式融入了“社會主義”的福利國家思想，強(qiáng)調(diào)社會公平。即便在不少西方國家民眾看來，這一制度也是令人羨慕的。它對小病的診療和疾病的預(yù)防比較到位，也曾一度以較低的人均開支，獲得了較高的預(yù)期壽命和較低的嬰兒死亡率。

但是，其缺陷也非常明顯：全民醫(yī)保模式離不開國家對醫(yī)療資源的高度壟斷和高度計劃性的配置，由此，市場機(jī)制對衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療價格的制定基本不起調(diào)節(jié)作用。雖然資金來源比較穩(wěn)定，但由于醫(yī)療資源和財政資源都由國家統(tǒng)一管理分配，缺乏對需方的控制，容易造成醫(yī)療資源的巨大浪費，使國家財政負(fù)擔(dān)日益沉重，甚至赤字增加。同時，也在很大程度上造成服務(wù)效率低下、服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)生隊伍積極性低落、患者候診時間長等問題。

1989年，英國政府推動了一場旨在增加醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)競爭機(jī)制的改革，主要內(nèi)容是：建立政府購買醫(yī)療服務(wù)的制度，調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，令醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為自我管理的經(jīng)濟(jì)集團(tuán)，由其投標(biāo)競爭政府的衛(wèi)生投入和服務(wù)機(jī)會。這種買方與賣方的分離形成了內(nèi)部市場，一家醫(yī)院想要生存下去，就必須通過優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引足夠多的患者。

德國：醫(yī)保醫(yī)療相互制約

德國模式是一種以社會保險形式提供的醫(yī)療保障模式。在這一模式下，需要通過社會保險為主的方式籌集醫(yī)療衛(wèi)生資金。因此，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系相互分離，雇主和雇員向作為第三方的保險機(jī)構(gòu)繳費，保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立、私立都可以)簽約以提供服務(wù)。

德國是社會保險的發(fā)源地。國家的法律規(guī)定人人都應(yīng)購買醫(yī)療保險，這是一種強(qiáng)制性的措施，政府意圖以此來實現(xiàn)社會統(tǒng)籌和互助共濟(jì)。

社會保險模式強(qiáng)調(diào)公平與福利，通過國家強(qiáng)制實現(xiàn)高覆蓋率，從而得以在全社會范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)籌，實現(xiàn)個人收入的再分配。其中，高收入者可選擇參加較為昂貴的私人醫(yī)療保險或者是國家強(qiáng)制的社會醫(yī)療保險，低收入者必須參加社會醫(yī)療保險。低收入者和貧困者可得到較多的政府補(bǔ)貼用以支付醫(yī)保費用。這樣，人們就能夠機(jī)會均等地享受基本醫(yī)療服務(wù)。

社會保險主要由大約500個地方疾病基金進(jìn)行組織，這些基金相互獨立、自我管理，以協(xié)議價格的方式對提供保健保險的醫(yī)院直接進(jìn)行補(bǔ)償。總體上，由這些基金支付的費用大約占衛(wèi)生保健支出的70%。法律要求疾病基金必須提供全面的“一攬子保健”，包括由私人醫(yī)生提供的急診保健、醫(yī)院保健、護(hù)理院保健，以及一系列的預(yù)防服務(wù)。

德國模式必然要求政府的強(qiáng)力介入。但和英國模式不同的是，德國模式并非政府直接參與資源配置，而是通過醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)維系一個互相制約的分權(quán)系統(tǒng)。德國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)并不隸屬于任何一個政府部門，而是實行自我管理的獨立機(jī)構(gòu)，政府僅對其進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)院系統(tǒng)也是相對獨立的，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策和法案，州政府負(fù)責(zé)醫(yī)院的規(guī)劃和州醫(yī)院的管理，同時監(jiān)督疾病基金和醫(yī)生協(xié)會等組織。地方政府則監(jiān)管地方醫(yī)院和公共健康項目。

德國模式的優(yōu)點在于可靈活調(diào)動社會各方財力，保證高質(zhì)量的服務(wù)，并為不同人群提供多種選擇。通過政府監(jiān)管和供需雙方的監(jiān)督制約，可在一定程度上抑制醫(yī)療費用的浪費。但是，德國模式也存在抗風(fēng)險能力弱、大病費用上漲、預(yù)防意識不足等弊端。由于實行以收定支，力求當(dāng)年收支平衡，社保基金沒有積累，隨著人口增長和老齡化加劇，基金安全和保障程度存在一定矛盾。另外，由于采用第三方付費制度，對需方缺乏制約和引導(dǎo)，公眾過分依賴社保系統(tǒng)，對疾病的預(yù)防保健重視不夠，事實上也造成了醫(yī)療費用的上漲。

面對繳費率上漲過快，財政可持續(xù)性差，德國人也始終在孜孜不倦地探索新的“費用控制途徑”。1986年，德國對醫(yī)療總費用實行封頂；1989年，德國對許多醫(yī)療項目實行了共付費用的方式。為了解決醫(yī)生過剩問題，德國對醫(yī)生采取了強(qiáng)制退休措施；1993年，德國還進(jìn)行了對保險公司的疾病基金系統(tǒng)引入競爭機(jī)制的改革，令德國人可較為自由地更換保險基金。

美國：混合型醫(yī)保模式

美國模式其實是一種混合型醫(yī)療保障模式。這是以較為發(fā)達(dá)的社會醫(yī)療救助制度為基礎(chǔ)，以商業(yè)保險為主體的醫(yī)療保障制度。國家僅通過立法規(guī)范商業(yè)保險市場并給予必要支持。由此，美國是發(fā)達(dá)國家中惟一沒有全民醫(yī)保制度的國家。政府僅負(fù)擔(dān)老人和窮人等特殊人群的社會醫(yī)療保障，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論是資金來源還是醫(yī)療供給方式等，都是以私營為主。

在美國，醫(yī)療保障系統(tǒng)分為幾個層次。最基礎(chǔ)的是聯(lián)邦政府和州、地方政府，向那些沒有私人保險的老年人和窮人，提供具有社會救助性質(zhì)的社會醫(yī)療保險。另外，政府還舉辦醫(yī)療福利保障計劃，向聯(lián)邦政府雇員、軍人、退休軍人及家屬、軍隊傷殘人員、土著人提供醫(yī)療服務(wù)，以此滿足他們的衛(wèi)生保健需求。

和英國模式、德國模式政府主導(dǎo)的“全民醫(yī)?！毕啾?，美國模式政府對醫(yī)療保障的介入十分有限。美國政府用于醫(yī)療保障的支出占衛(wèi)生總費用的比例，不僅在發(fā)達(dá)國家中是最少的，在所有經(jīng)合組織國家中也是最少的，其比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。由于美國模式的主干是面向中產(chǎn)階級的商業(yè)醫(yī)保，醫(yī)保覆蓋面相對較低，超過一成的國民沒有醫(yī)保。同時，商業(yè)醫(yī)保制度下醫(yī)療費用十分高昂，2003年人均逾5711美元。面對昂貴的診療費用，因病返貧的事例時有出現(xiàn)。

事實上，美國多屆政府都試圖將醫(yī)療保障的覆蓋面擴(kuò)大到全民?？肆诸D執(zhí)政時期，還專門組成了以希拉里為首的醫(yī)改委員會，通過推行“管理式保健”，實行“全民醫(yī)?！?。由于該計劃有失完善，最終遭到各階層抵制而流產(chǎn)。盡管如此，民眾對于現(xiàn)有醫(yī)保體制的不滿情緒由來已久，醫(yī)保改革再次成為2008大選中選民最關(guān)心的議題之一。民主黨候選人紛紛提出自己的醫(yī)改計劃，希拉里又一次提出了調(diào)整后的“全民醫(yī)?！庇媱?。

新加坡：完全積累模式

新加坡模式，是一種政府強(qiáng)制個人進(jìn)行儲蓄的完全積累模式。這一模式和英、德、美三國迥然不同，由國家頒布法律規(guī)定，強(qiáng)制性地要求雇主、雇員交費建立以個人或者家庭為單位的醫(yī)療儲蓄賬戶，用來支付日后患病所需的醫(yī)療費用。新加坡模式的缺點則是互濟(jì)性弱，且資金價值受金融市場影響大，因此，也試圖通過增加政府投入的做法增強(qiáng)籌資的公平性。

在全球范圍內(nèi)觀察，醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，公平性和可及性已經(jīng)成為眾所追求的目標(biāo)。與此同時，隨著老齡化加速、技術(shù)的進(jìn)步、民眾對健康關(guān)注度的提高，醫(yī)療費用的持續(xù)增長已經(jīng)成為難以遏制的普遍趨勢，這又對醫(yī)療保障制度的支付能力提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。能否擴(kuò)大保障的覆蓋面，進(jìn)而向全體公民公平地提供衛(wèi)生服務(wù)；能否提高醫(yī)療體系的效率，從而有效節(jié)約衛(wèi)生費用或控制衛(wèi)生費用的增長率，并改善服務(wù)質(zhì)量，這是世界上任何一個醫(yī)療保障制度必須探索的課題。