醫改需要“人和”

冷靜辨析體制之弊，公正地看待醫生的貢獻、作用與職業困境，當為啟動醫療改革的重要起點

整個2007年，醫療體制改革可謂最為熾熱的話題之一。經年余醞釀，乘今年財政大幅增收之良機，我們預計醫改總體框架性方案將很快公之于世，相關具體操作方案也極有可能在下一年年內相繼出臺（參見本期封面文章“新醫改期待”）。

形勢使人充滿期待。當此之時，應強調改革需要“天時，地利，人和”，而人和之本即在醫患之間。我們不知道，目前人們尚知之難詳的醫改方案，究竟凝聚了多少醫務人員的貢獻、主張和期望？我們想強調，能否激發和依靠醫務人員的積極性，是未來改革成功的關鍵之一。

中國的問題素來復雜與多重，在現代化過程中面對如此局勢，情緒偏激極易成為常態。緣此，隨著公眾對醫療體制不滿的抒發，去年來種種輿情激蕩升溫，竟將醫院和醫生作為主要責難對象，醫患互信缺失漸次升級。而醫療主管部門的某些應對失當、短期行為，亦為醫療行業增加了不應有的整體壓力。資料顯示，2002年，全國醫患糾紛有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年則超過了1萬起。不久前，北京發生了導致孕婦和胎兒雙雙死亡的“拒絕簽字”醫療悲劇，更從一個側面映現了當前醫患關系的緊張程度。

冷靜辨析體制之弊，公正地看待醫生的貢獻、作用與職業困境，當為啟動醫療改革的重要起點。必須承認，多年來醫療領域問題叢生，蓋因制度失靈，其背后是經濟學所說的“政府失靈”。在中國急劇現代化的市場改革進程中，政府未能承擔醫療事業的投入責任，人為扭曲醫療服務的價格信號，“以藥養醫”，資源錯配，于是有了中國醫療體制的路徑迷失。

當前的醫療改革百端待舉。雖然改革方案尚未公之于世，但官方人士已經闡釋了未來醫療體制改革“四梁八柱”（即四大體系、八項機制——編者注）體制框架，各種消息亦表明政府即將注入大量財政資金，建立完善公共衛生體系，構建基本醫療服務體系和醫療保障體系。由此，我們更覺得在未來改革中應尊重醫生的貢獻，肯定醫生的價值，調動醫生的積極性，并使之成為改革的獲益者，造就“醫患和諧”的人和局面。

從這樣的思路出發，在醫改中就應當堅持醫療市場的服務定價原則，把醫生的激勵搞對。眾所周知，醫生的人力成本投資和形成周期之長，堪稱社會專業之最；其工作更是以強度大、風險高著稱，讓醫生獲得高于社會中等水平的公開合法回報理所當然，亦是世界各國之通例。惟如此，才能夠期望真正具備約束力的醫生自律體系建立，從而形成醫生的名譽維護和敗德懲罰制度——外部監管固然不可缺少，但在醫療這一需要對“人的生命的熱情”的行業，道德自律與行業自律顯然比任何其他行業都更為重要。自律的基礎，應當是珍惜名譽；而讓一個行業的絕大多數人珍惜名譽，則需要讓他們看到足夠的長期回報。

當然，讓醫生獲得與其職責相稱的、高于一般中產的回報，關鍵不在政府如何補，而在于承認醫療服務的應有價值，以及形成與之相對稱的制度安排。其中既包括政府的錢怎么花，也包括結束“以藥養醫”、醫院的微觀機制再造等。這將是一整套綜合改革的系統工程。

在中國的醫生群體中，必然有一批具有企業家或社會企業家(Social Entrepreneur)素質的人才。未來改革應當在放開準入的意義上，給這些人較為寬闊的施展才干的天地，其中包括建立合伙人式的各種醫療服務機構的機會，也包括人力資本與社會資本結合進入醫療領域的空間。可以預計，讓醫生中具有企業家才能的人進入醫療市場，自由創業，成為醫療企業制度創新的核心力量，必然會帶來多贏的局面。

與此相同步，圍繞著醫生的相應制度安排至少還應有四方面：其一，建立類似于行業協會那樣的自律組織。即使醫療行業出現個別“害群之馬”，也不要扭曲價格信號，而可以通過制度來約束，比如發揮行業組織的自律作用，而不是對整個行業動破壞性手術。其二，盡快建立醫療責任保險，保障醫生因發生醫療事故、醫療差錯及醫療意外而造成的經濟損失，降低醫療行業的職業風險。其三，建立具有足夠公信力的醫療成本審核委員會，定期發布指導價格，以之相配合新的基本醫療服務需求方案。其四，建立有效的外部監督機制，迅速有力地建立醫療行業規范。

將這一切列入改革部署本身，就有利于改變目前中國扭曲的醫患關系。而一個寬松和睦的醫患關系環境，是推進醫改的前提要件。須知中國的300多萬醫務人員，是今天中國醫療事業的主體，更是明天醫療改革的主力。

（本文刊于12月24日出版的2007年第26期《財經》雜志）