中西醫結合治療重癥急性胰腺炎１９例療效觀察

　　關鍵詞：重癥急性胰腺炎；中西醫結合療法；療效
　　中圖分類號：R657．5⁺1　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007—2349(2007)02—0011—02
　　筆者采用中西醫結合治療重癥急性胰腺炎(Severe acutepancreatitis，SAP)19例取得一定療效，現報告如下。
　　
　　1資料和方法
　　
　　1．1病例選擇　37例SAP患者均為我院2000年～2005年內外科住院患者，所有患者均有SAP的臨床表現和生化改變并CT檢查證實胰腺有壞死，Balthazar CT分級為D、E級，其中D級20例，E級16例。將患者隨機分成2組：治療組19例，男10例，女9例；年齡27～71歲，平均42歲；D級11例，E級8例。對照組18例，男9例，女9例；年齡25～70歲，平均41歲；D級10例，E級8例。2組問年齡、性別、臨床表現、CT分級均無顯著性差異(P>0．05)，具有可比性。
　　
　　1．2治療方法
　　1．2．1治療組　在禁食、胃腸減壓、調整水電解質平衡、抗感染、營養支持及抑制胃酸分泌常規治療基礎上，加用5一氟尿嘧啶(5－Fu)500rag／d靜脈滴注，療程10天；采用我科胰腺炎1號處方：柴胡15g，黃芩12g，大黃30g(后下)，芒硝20g(后下)，水煎取100ml灌腸，每日3次，同時口服胰腺炎2號處方：元胡12g，紅花10g，連翹12g，厚樸15g，木香12g，赤芍12g，煎煮藥液濃縮為50ml，每日3次，服用7天后改用胰腺炎3號處方：梔子12g，牡丹皮12g，茯苓15g，桃仁10g，當歸12g，煎煮藥液100ml，口服，每日3次，療程10天。以后用胰腺炎4號處方恢復期治療：焦楂15g，苡仁12g，砂仁12g，陳皮12g，黨參15g，煎煮藥液100ml口服，每日3次，療程10天。以上治療根據證型不同給予中醫辨證施治適當加減用藥，口服有困難的胃管注入。
　　1．2．2對照組　在常規治療的基礎上，加用奧曲肽(商品名：善寧　瑞士山德士藥廠出品)靜脈滴注，0．6mg／d，7天1療程。
　　1．3觀察指標　腹痛緩解時間；首次通便時間；48h血淀粉酶活性；并發癥、轉手術率及死亡率等臨床指標。同時觀察患者治療前后第1、4、7、10、14、20天的APACHEⅡ評分情況。
　　
　　2治療結果
　　
　　治療后2組在并發癥的發生率、轉手術率、死亡率方面無顯著性差異(P>0．05)，而治療組在通便時間、腹痛緩解時間較對照組短(P<0．05)，見表1。2組治療后APACHEⅡ評分無顯著性差異(P>0．05)，見表2。
　　
　　
　　3討論
　　
　　重癥急性胰腺炎(SAP)因病情兇險、發展迅速、死亡率較高，進一步探討其有效的治療方法是改善其預后的關鍵。實驗和臨床研究表明，生長抑素一方面可抑制胰腺腺泡分泌胰酶，另一方面生長抑素可抑制炎癥反應，下調細胞因子表達，改善胰腺局部血液循環，目前較為廣泛的用于SAP患者，取得了一定療效，但是否能縮短住院天數、降低死亡率有待進一步臨床觀察。有報道中西醫結合治療重癥急性胰腺炎(SAP)未使用生長抑素仍取得顯著療效^[1]，為此筆者采用中西醫結合治療重癥急性胰腺炎，同樣取得了較好治療效果。中藥治療急性胰腺炎的藥效作用十分廣泛，根據SAP分期和證型不同給予中醫辨證施治。一般SAP分3期：第1期典型表現為陽明腑實證，治則以通里攻下為主，佐以疏肝理氣，用胰腺炎1號：黃芩、大黃、芒硝為主藥灌腸，通里攻下治療陽明腑實證，同時口服胰腺炎2號：連翹、厚樸、元胡、木香為主藥，疏肝理氣，清熱解毒，迅速縮短首次通便時間，緩解腹痛。第2期為脾胃實熱、熱入營血致熱厥深重，治療以清熱解毒，益氣救陰為主，佐以活血化瘀，用胰腺炎3號：梔子、牡丹皮、桃仁、紅花、當歸為主口服，清熱、益氣、活血，迅速抑制炎癥反應，改善胰腺局部血液循環。第3期為氣血兩虛、氣滯血瘀，治療以補氣益血、健脾除濕為主，佐以活血化瘀，用胰腺炎4號：砂仁、陳皮、法夏、苡仁、黨參為主藥口服治療。通過臨床治療觀察發現，中西醫結合治療組在血淀粉酶下降，住院天數，并發癥，轉手術率，死亡率及治療后APACHEⅡ評分與生長抑素治療組無顯著性差異(P>0．05)具有同樣的治療效果，而在首次通便時間，腹痛緩解時間方面較生長抑素治療組短。有報道清胰湯(組成：大黃40g，芒硝15g，厚樸25g，元胡25g，木香25g，梔子25g，牡丹皮25g，赤芍40g)能明顯降低血中IL－1、IL－6的含量；能明顯減輕SAP動物胰腺出血、壞死的程度，減輕間質水腫、炎癥細胞群、浸潤，以及SAP并發的肝、肺等組織的損傷，明顯提高動物的存活率^[2]。目前已知IL－1直接刺激胰酶的產生和誘生其他促炎細胞因子，可促進白細胞在炎性部位的聚集，在SAP合并多器官衰竭中發揮重要作用^[3]。胰腺炎1～4號方藥中，包含了清胰湯的所有藥物，其治療SAP作用機制可能是：(1)降低血中胰酶活性，減輕胰酶血癥的損傷作用；(2)減少SAP早期炎性細胞因子如IL－1、IL－6的產生，阻斷其觸發的一系列連鎖反應；(3)近年來研究發現急性胰腺炎發作時胰腺微循環障礙是導致胰腺充血、水腫、出血、壞死的主要原因。胰腺炎2號、3號方，有活血化瘀作用，能抑制血小板粘附、聚集和釋放，改善微循環，減輕胰腺組織病變程度，從而減少并發癥和病死率；(4)腸道屏障功能失調導致的細菌移位是SAP繼發感染的主要原因。有報道75％的SAP壞死組織繼發感染由腸道常駐菌引起，腸道衰竭可誘發和加重多臟器功能衰竭^[4]；大黃有保護胃腸粘膜屏障，抑制腸內細菌移位，防止內毒素血癥發生的作用，并能抑制血中腫瘤壞死因子、白介素等炎癥因子濃度的升高，有效防止病情惡化；(5)胰腺炎1號、2號具有通里攻下，清熱解毒功能，有抑菌、抗炎、利膽和促進蠕動藥理作用。
　　總之，中西醫結合治療SAP能取得一定療效。
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